SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap Orang tua : …………………………………………………………

2. Nama Siswa : ………………………………………………………… L /P
3. Asal SD/Kelas : ............................................................
4. Jenis Pembelajaran yang diinginkan ( ditempuh ) * Beri tanda Silang
Tatap Muka sesuai Daring Luring
dengan protokol (Dalam Jaringan) (Luar Jaringan)
kesehatan

5.Alamat Rumah

a. Kp/Jl : …………………………………………………………
b. RT/RW : ………………/………………………………………..
c. Desa : ………………………………………………………….
d. Zona : .............................................................
6. Nomor Telephone : …………………………………………………………..
MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam isian pernyataan ini adalah benar
2. Bahwa pernyataan tentang diadakannya kegiatan pembelajaran pada masa pandemi adalah
sesuai dengan pilihan dan keinginan saya , serta mendukung program sekolah yang telah
disepakati pada masa New Normal
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tuntutan secara hukum kepada sekolah,apabila terjadi hal hal
yang tidak di inginkan dalam masa pelaksanaan pembelajaran masa pandemi covid ini.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia dikenakan
sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar,tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar – benarnya,

………………………… ,………………… 2020

Yang membuat pernyataan.

…………………………………