SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Sukamti
Tempat, Tanggal Lahir : OKU Timur,24 Nov1 994
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1608106411940002
Pendidikan/Jurusan : S1/Ekonomi Syariah
Jenis Formasi : Umum
Nama Jabatan : Analisis Kesejahteraan Sumber Daya Manusia Aparatur
Agama : Islam
Alamat : Trikarya Kec. Belitang III Kab. Oku Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota POLRI, dan siswa sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Trikarya, 16 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

DWI SUKAMTI, S.E

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dwi Sukamti
Tempat, Tanggal Lahir : OKU Timur, 24 Nov1 994
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1608106411940002
Pendidikan/Jurusan : S1/Ekonomi Syariah
Jenis Formasi : Umum
Nama Jabatan : Analisis Kesejahteraan Sumber Daya Manusia ApaRatur
Agama : Islam
Alamat : Trikarya Kec. Belitang III Kab. Oku Timur

Dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari saya
melanggar surat pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Negeri Sipil.

Trikarya, 17 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp. 6.000,-

DWI SUKAMTI, SE