KOPERASI …………..........................................................…………….

Tangerang Selatan, 2020

Nomor : / / /2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Pengesahan
Akta Pendirian Koperasi

Kepada Yth.
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
c.q. Direktorat Jendral Administrasi Badan Hukum
di
Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan agar Koperasi …………………………….. dicatat dan
mendapat pengesahan akta pendirian atau badan hukum sesuai dengan ketentuan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku, bersama ini kami lampirkan :
1. Dua rangkap akta pendirian Koperasi dari notaris.
2. Foto Copy Berita Acara Rapat Pendirian Koperasi.
3. Foto Copy Daftar hadir rapat pembentukan koperasi
4. Daftar susunan pengurus dan pengawas.
5. Foto Copy KTP Pendiri.
6. Neraca Modal Awal Koperasi
7. Surat Pengantar / Rekomendasi dari Dinas Koperasi setempat.

Demikian agar menjadi maklum dan terima kasih.

Hormat kami,

( )
Ketua Koperasi
 NOTULEN / BERITA ACARA RAPAT PENDIRIAN
KOPERASI …………………………………………………………..

Pada hari ini.............. Tanggal...................... Bulan................. Tahun Dua Ribu Dua Puluh,
Pukul .....................WIB
Bertempat.di.....................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Telah diselenggarakan Rapat yang berkedudukan di Kota Tangerang Selatan, di pimpin
oleh....................................... yang dipilih peserta rapat untuk bertindak selaku Pimpinan
Rapat menyampaikan Agenda Rapat sebagai berikut :
I. BAHWA DALAM RAPAT PENDIRIAN KOPERASI DIHADIRI OLEH ......................
( ................... ) orang yang semuanya menyatakan sebagai pendiri Koperasi,
sehingga berdasarkan Undang - undang Nomor 25 Tahun 1992 tentang Perkoperasian,
maka rapat pendirian koperasi ini adalah sah dan berhak mengambil keputusan yang
sah.
II. BAHWA KARENA ACARA RAPAT INI TELAH DIKETAHUI OLEH PARA PESERTA RAPAT
YANG HADIR, MAKA PIMPINAN RAPAT MENGUSULKAN DAN PESERTA RAPAT
DENGAN SUARA BULAT SECARA MUSYAWARAH UNTUK MUFAKAT MEMUTUSKAN :
1. Menyetujui Jenis Koperasi adalah ......................................................................................
2. Menyetujui Nama Koperasi adalah…………………………………………….........………...…………………
3. Menyetujui Alamat / Tempat kedudukan di ……………………….............…………………………...
…………………………………kel. ……………………………kec. ………......……………kodepos………………
Alamat Email : .......................................... No. Telpon Koperasi : ......................................
3. Visi Koperasi adalah.........................................................................................................
Misi Koperasi adalah.........................................................................................................
Maksud dan Tujuan dibentuknya koperasi ini adalah ..........................................................
.......................................................................................................................................
5. Jumlah Pengurus sekurang- kurangnya 3 (tiga) orang, sebanyak-banyaknya 5 (lima) Orang
dan Pengawas sekurang-kurangnya 1 (satu) orang, sebanyak-banyaknya 3 (tiga) orang.
Menyetujui Susunan Pengurus & Pengawas Koperasi :
A. PENGURUS KOPERASI
- Ketua Pengurus
Nama : ……………................................................................…………………………
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………..
- Wakil Ketua Pengurus
Nama : ……………………………………….................................................................
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………..
 - Sekretaris 1
Nama : ……………………………………….................................................................
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………..
- Sekretaris 2
Nama : ………………………………………..................................................................
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………..
- Bendahara
Nama : ………………………………………..................................................................
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………..

B. PENGAWAS KOPERASI
- Ketua Pengawas
Nama : ……………………………………...................................................................
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………..
- Anggota Pengawas
Nama : ………………………………………..................................................................
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………..
- Anggota Pengawas
Nama : ………………………………………..................................................................
NPWP : ……………………………………………………………………………………………………..

6. Menyetujui Masa Periode Pengurus adalah ...... Tahun dan Pengawas adalah ...... Tahun.
7. Menyetujui Bidang Usaha yang dikelola yaitu :
a. Usaha Utama : ………………………………………………………………...(KBLI :………………….)
b. Usaha Pendukung : a.…………………………………………………………….. (KBLI :………………….)
b……………………………………………………………….(KBLI :………………….)
c……………………………………………………………….(KBLI :………………….)
d……………………………………………………………….(KBLI :………………….)
e………………………………………………………………..(KBLI :………………….)
c. Usaha Tambahan : …………………………………………………………………..(KBLI :
………………….)
8. Menyetujui :
a. Simpanan Pokok sebesar Rp. …………………………………../Anggota
b. Simpanan Wajib sebesar Rp. ……………….........……………… / Bulan
(untuk menghimpun modal yang dibutuhkan, Simpanan Wajib dapat disetorkan
sekaligus 1 Tahun / 12 bulan)
9. Menyetujui Modal Awal Koperasi sebesar Rp. …………………………………
10. Menyetujui Keanggotaan Koperasi adalah masyarakat yang berdomisil
 di wilayah ....................................................................................................................

11. Menyetujui Pembagian Selisih Hasil Usaha ( SHU ) :

a. ...... % untuk Cadangan
b. ……. % untuk anggota sesuai Jasa Usaha/Transaksi Anggota
c. ……. % untuk Anggota sesuai Simpanan Anggota
d. ……. % untuk Dana Pendidikan
e. …….. % insentif/bonus untuk Pengurus, Pengawas dan Karyawan
f. ……. % untuk Dana Sosial
g …….. % untuk Bantuan pada Wilayah Kerja
12. Menyetujui Sanksi - sanksi :
a. Peringatan Lisan
b. Peringatan Tertulis
c. Dipecat dari keanggotaan atau jabatannya
d. Diberhentikan bukan atas kemauan sendiri
e. Diajukan ke Pengadilan
IV. Menyetujui rapat anggota pendirian Koperasi …………………….………………… dan keputusan rapat
anggota tersebut mulai berlaku sejak hari ini dan selanjutnya rapat menunjuk dan
memberi kuasa dengan hak substitusi kepada :
1. Nama : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. HP : ……………………………..

2. Nama : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. HP : ……………………………..

3. Nama : …………………..
Alamat : ……………………………………………………….
……………………………………………………….
No. HP : ……………………………..
Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama untuk membuat / menandatangani Akta Pendirian /
Anggaran Dasar Koperasi dalam bentuk dan susunan sebagaimana yang ditetapkan Undang - undang
Perkoperasian yang berlaku dihadapan pejabat / Notaris yang berwenang.
Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka pimpinan rapat menutup
pertemuan rapat pembentukan / pendirian Koperasi ……………………..……………………….....…………………
,disingkat …………………………………………... dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka
dibuatlah Berita Acara / Notulen Rapat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang Selatan, ……………………...............………………
Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat
 …………………………...………. …………………........……………

PETIKAN BERITA ACARA

(PENGESAHAN ANGGARAN DASAR)

Rapat pembentukan Koperasi .…………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diselenggarakan di : ..………………………………………………………………………………………………………
Waktu : Hari …..………………………………Tanggal .…………………………………………………
Jam : Dari jam .……………….. WIB sampai dengan jam ..………………………. WIB
Hadir dalam rapat : ............... Orang, yang semuanya telah menyatakan menjadi Anggota Koperasi
……………………………………………………………
Rapat menentukan : 1. Mengesahkan Anggaran Dasar Koperasi.
2. Menunjuk orang-orang tersebut dibawah ini untuk menandatangani
Akta Pendirian Koperasi :

a ………………………………………………( HP. .............................................)

b ………………………………………………( HP. .............................................)
c ………………………………………………( HP. ..............................................)
d ………………………………………………( HP. ..............................................)
e ………………………………………………( HP. .............................................)

3. Memberi kuasa penuh kepada orang-orang tersebut

diatas, untuk mem-paraf kesalahan dan menandatangani dalam Akta
Pendirian Koperasi di hadapan Notaris.
4. Menetapkan Nama dan Alamat Koperasi sebagai berikut :

Koperasi .…………………………………………………………………………
.………………..………………………………………………………………………
Di .…………………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………

Yang Memberi Kuasa (Pengurus Koperasi) :

1. ................................................

2. ................................................

3. ................................................

4. ................................................

5. ................................................
 SUSUNAN PENGURUS
KOPERASI .............................
PERIODE 20... S/D 20...
A. PENASEHAT
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..

B. PENGURUS
1. Ketua : .............................
2. Sekretaris : .............................
3. Bendahara : .............................

C. PENGAWAS
1. Ketua : ............................
2. Anggota : .............................
3. Anggota : ……………………………

PENGURUS KOPERASI ..............................

(...............................) (.............................)
Ketua Sekretaris

Dibubuhi cap dan didaftarkan dalam buku pendaftaran yang disediakan khusus untuk itu oleh saya
Asisten
 DAFTAR SIMPANAN ANGGOTA KOPERASI............
NO NAMA SIMPANAN SIMPANAN JUMLAH
POKOK WAJIB

TOTAL
 NERACA AWAL KOPERASI
KOPERASI ………………………………………………………………………………………………………………..

..………………………………………………………………………………………………………………

PER : ………………………………………………………………………………………………………..........

NO URAIAN JUMLAH NO URAIAN JUMLAH

AKTIVA PASIVA

1 Kas 1 Simpanan Pokok

2 Bank 2 Simpanan Wajib

3 Piutang 3 Simpanan Sukarela

4 Inventaris 4 Hutang

5 Donasi

Jumlah Jumlah

Tangerang Selatan, …………………............2020

PENGURUS KOPERASI

_______________________________________
Ketua, Bendahara,

_____________________ _____________________
 DAFTAR HADIR RAPAT PEMBENTUKAN

KOPERASI : ……………………………………………………………………………………………
HARI : ……………………………………………………………………………………………
TANGGAL : ……………………………………………………………………………………………

TANDA
NO NAMA ALAMAT NO HP
TANGAN
1

10

11

12

13

14

15

16

17
 TANDA
NO NAMA ALAMAT NO HP TANGAN

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

PENGURUS KOPERASI
....................................................

Ketua, Sekretaris,

_____________________ _____________________