DAFTAR IDENTIFIKASI RESIKO

PUSKESMAS BANDAR AGUNG

No Pelayanan/ Risiko yang mungkin Tingkat Penanggung Pelaporan jika

Unit Kerja terjadi risiko (sangat jawab (PIC) terjadi paparan
tinggi, tinggi,
sedang,
rendah)
UKP
1 Laborato Bagi pasien: PJ Lab
rium 1. Specimen tertukar S Form insiden
2. Hematoma S diisi oleh
3. Kegagalan petugas yg
pengambilan sampel menemukan
4.Kesalahan Lapor ke PJ 
pembacaan hasil tim mutu 
pemeriksaan KaPus

Bagipetugas:
1. terpapar reagensia S
korosif
2. Terinfeksi T

Bagi lingkungan:
1. Limbah lab T Form
infeksius pelaporan 
2. Bahan berbahaya R PJ melapor ke
dan beracun tim Mutu 
KaPus
2 Farmasi Bagi Pasien : PJ Form insiden
Farmasi diisi oleh
1. Obat tertukar T petugas yg
2. Alergi obat R menemukan
3. Kesalahan S Lapor ke PJ 
pembacaan resep tim mutu 
KaPus

Bagi petugas :
1. tertimpa mortir R Form insiden
diisi oleh
petugas yg
menemukan
Lapor ke PJ 
tim mutu 
KaPus

Bagi Lingkungan :
1. Limbah obat R Form
kadaluwarsa pelaporan 
PJ melapor ke
tim Mutu 
KaPus

3 UGD Bagi Pasien : PJ UGD Form insiden

diisi oleh
1. Salah identifikasi S petugas yg
pasien menemukan
2. infeksi nosokomial S Lapor ke PJ 
3. anafilaktik syok R tim mutu 
4. Salah pemberian R KaPus
obat injeksi
 4. tertimpa tabung R
oksigen
5. jatuh R

Bagi petugas :
1. Diamuk keluarga R Pelaksana 
pasien Tim Mutu 
KaPus
KaDinKes

2. Terinfeksi S Form insiden

3. Needle stick injury S diisi oleh
4. T petugas yg
5. Tertimpa tabung R menemukan
oksigen Lapor ke PJ 
tim mutu 
KaPus

4 Umum Bagi Pasien : PJ BP

1. Salah identifikasi S Umum
pasien
2. Salah penulisan S
resep
3. Terinfeksi R
Bagi petugas :
1.Terinfeksi R

5 Gigi Bagi Pasien : PJ BP

1. Salah identifikasi S Gigi
pasien
2. Salah penulisan R
resep
3. Terinfeksi S
Bagi petugas :
1.Terinfeksi S
2. Tertusuk jarum S
6 KIA Bagi Pasien : PJ KIA
1. Salah identifikasi
pasien
2. Salah penulisan
resep
3. Terinfeksi
Bagi petugas :
1.Terinfeksi
2. Tertusuk jarum
7 Pendaftar Bagi Pasien : PJ
an 1. Salah identifikasi Pendaftara
pasien n

Bagi petugas :
1. Diamuk keluarga
pasien