A.

PENGKAJIAN
Pengkajian adalah langkah awal dari proses keperawatan yang meliputi aspek
biopsikososiospiritual secara komprehensif. Tujuan dari pengkajian adalah untuk
mendapatkan informasi atau data tentang pasien. Data tersebut berasal dari pasien
(data primer) dari keluarga (data sekunder) dan data dari catatan yang ada (data
tersier). Pengkajian dapat dilakukan dengan pendekatan proses keperawatan melalui
wawancara, observasi langsung, dan melihat catatan medis.
1. Identitas Klien
Pada tahap pengkajian identitas diisi sesuai keterangan dari klien maupun keluaga.
Tujuan dari pengkajian mengenai identitas klien adalah untuk memperoleh
keterangan pribadi dari klien.
2. Riwayat Kesehatan
a. Diagnosa Medis
Diagnosa medis adalah penentuan jenis penyakit berdasarkan tanda dan
gejalanya. Dilakukan oleh dokter dan bertujuan untuk mengetahui jenis
penyakit apa yang dialami oleh klien sehingga akan diperoleh tindakan
keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien.
b. Keluhan utama
Keluhan utama adalah masalah kesehatan atau keluhan yang paling dirasakan
klien atau yang paling berat sehingga pasien mencari pertolongan medis.
Tujuan dari mengetahui keluhan utama dari klien adalah untuk menguatkan
diagnosis yang akan ditegakkan.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Tahapan pengkajian inilah yang paling penting untuk menegakkan diagnosa.
Tujuan dari pengkajian ini adalah untuk mengetahui perjalanan penyakitnya,
awal dari gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul secara mendadak atau
bertahap, faktor pencetus, upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah
tersebut.
3. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami
Penyakit yang pernah dialami adalah informasi tentang riwayat penyakit
yang pernah dialami oleh klien. Tujuan pengkajian ini adalah utuk
mengetahui apakah riwayat penyakit dahalu masih berhubungan dengan
keluhan atau penyakit yang sedang diderita oleh klien.
 b. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Pengkajian alergi bertujuan untuk mengetahui apakah klien mempunyai
alergi terhadap obat, makanan, plester, dll sehingga akan membantu dalam
melakukan tindakan keperawatan.
c. Imunisasi
Pengkajian imunisasi bertujuan untuk mengetahui apakah klien melakukan
imunisasi dasar lengkap dan apakah penyakit yang dialami oleh klien
merupakan dampak atau akibat dari tidak diberikannya imunisasi.
d. Kebiasaan/pola hidup/lifestyle
Pengkajian ini bertujuan untuk mengetahui apakah kebiasaan atau pola hidup
klien dapat mempengaruhi kesehatan.
e. Obat-obatan yang digunakan
Pengkajian ini bertujuan untuk mengetahui apakah klien sedang
mengkonsumsi obat atau klien pernah mengkonsumsi obat sebelumnya untuk
menyembuhkan penyakitnya
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pengkajian ini bertujuan untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga yang
pernah dialami. Pengkajian ini juga berfungsi untuk membuat susunan pohon
keluarga sehingga akan diketahui siapa saja anggota keluarga yang berpotensi
untuk menderita penyakit yang sama.
5. Genogram
Pengkajian ini bertujuan untuk mengetahui apakah penyakit yang dialami klien
merupakan penyakit yang diturunkan atau genetik, serta dari genogram akan
diketahui siapa saja keluarga yang berpotensi mengalami penyakit yang sama.
6. Pengkajian Pola Gordon
Pola pengkajian fungsional menurut Gordon adalah bahwa pola fungsional
Gordon ini mempunyai aplikasi luas untuk para perawat dengan latar belakang
praktek yang beragam model pola fungsional kesehatan terbetuk dari hubungan
antara klien dan lingkungan dan dapat digunakan untuk perseorangan, keluarga,
dan omunitas. Setiap pola merupakan suatu rangkaian perilaku yang mmbantu
perawat mengumpulkan, mengorganisasikan dan memilah-milah data.
a. Pola Menejemen kesehatan dan Persepsi
Kaji pasien mengenai:
 1) Perlindungan terhadap kesehatan: program skrining, kunjungan ke pusat
pelayanan kesehatan, diet, latihan dan olahraga, manajemen stress, faktor
ekonomi.
2) Arti sehat dan sakit bagi pasien.
3) Pengetahuan status kesehatan pasien saat ini.
4) Pemeriksaan diri sendiri: payudara, riwayat medis keluarga, pengobatan
yang sudah dilakukan.
5) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan.
6) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan.
b. Pola Metabolik-Nutrisi
Kaji pasien mengenai:
1) Kebiasaan jumlah makanan dan kudapan
2) Jenis dan jumlah (makanan dan minuman)
3) Pola makan 3 hari terakhir atau 24 jam terakhir, porsi yang dihabiskan,
nafsu makan
4) Kepuasan akan berat badan
5) Persepsi akan kebutuhan metabolik
6) Faktor pencernaan: nafsu makan, ketidaknyamanan, rasa dan bau, gigi,
mukosa mulut, mual atau muntah, pembatasan makanan, alergi makanan
7) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (berat badan saat ini dan SMRS)
c. Pola Eliminasi
Kaji pasien mengenai:
1) Kebiasaan pola buang air kecil: frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAK, adanya perubahan lain
2) Kebiasaan pola buang air besar: frekuensi, jumlah (cc), warna, bau,
nyeri, mokturia, kemampuan mengontrol BAB, adanya perubahan lain
3) Keyakinan budaya dan kesehatan
4) Kemampuan perawatan diri: ke kamar mandi, kebersihan diri
5) Penggunaan bantuan untuk ekskresi
6) Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (abdomen, genitalia, rektum,
prostat)
d. Pola Aktivitas-Latihan
Kaji pasien mengenai:
1) Aktivitas kehidupan sehari-hari
 2) Olahraga: tipe, frekuensi, durasi dan intensitas
3) Aktivitas menyenangkan
4) Keyakinan tentang latihan dan olahraga
5) Kemampuan untuk merawat diri sendiri (berpakaian, mandi, makan,
kamar mandi)
6) Mandiri, bergantung, atau perlu bantuan
7) Penggunaan alat bantu (kruk, kaki tiga)
8) Data pemeriksaan fisik (pernapasan, kardiovaskular, muskuloskeletal,
neurologi)
e. Pola istirahat-Tidur
Kaji pasien mengenai:
1) Kebiasaan tidur sehari-hari (jumlah waktu tidur, jam tidur dan bangun,
ritual menjelang tidur, lingkungan tidur, tingkat kesegaran setelah tidur)
2) Penggunaan alat mempermudah tidur (obat-obatan, musik)
3) Jadwal istirahat dan relaksasi
4) Gejala gangguan pola tidur
5) Faktor yang berhubungan (nyeri, suhu, proses penuaan dll)
6) Data pemeriksaan fisik (lesu, kantung mata, keadaan umum, mengantuk)
f. Pola Persepsi-Kognitif
Kaji pasien mengenai:
1) Gambaran tentang indra khusus (penglihatan, penciuman, pendengar,
perasa, peraba)
2) Penggunaan alat bantu indra
3) Persepsi ketidaknyamanan nyeri (pengkajian nyeri secara komprehensif)
4) Keyaknan budaya terhadap nyeri
5) Tingkat pengetahuan klien terhadap nyeri dan pengetahuan untuk
mengontrol dan mengatasi nyeri
6) Data pemeriksaan fisik yang berhubungan (neurologis,
ketidaknyamanan)
g. Pola Konsep Diri- Persepsi Diri
Kaji pasien mengenai:
1) Keadaan sosial: pekerjaan, situasi keluarga dan kelompok sosial
2) Identitas personal: penjelasan tentang diri sendiri, kekuatan dan
kelemahan yang dimiliki
 3) Keadaan fisik, segala sesuatu yang berkaitan dengan tubuh (yang disukai
dan tidak)
4) Harga diri: perasaan mengenai diri sendiri
5) Ancaman terhadap konsep diri (sakit dan perubahan peran)
6) Riwayat berhubungan dengan masalah fisik dan psikologi
7) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (mengurung diri, murung, tidak
mau berinteraksi)
h. Pola Reproduksi-Seksualitas
Kaji pasien mengenai:
1) Masalah atau perhatian seksual
2) Menstrusi, jumlah anak, jumlah suami/istri
3) Gambaran perilaku seksual (perilaku seksual yang aman, pelukan,
sentuhan dll)
4) Pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi
5) Efek terhadap kesehatan
6) Riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan atau psikologi
7) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan (KU, genetalia, payudara, dan
rektum)
i. Pola Hubungan-Peran
Kaji pasien mengenai:
1) Gambaran tentang peran berkaitam dengan keluarga, teman, kerja
2) Kepuasan/ketidakpuasaan menjalankan peran
3) Efek terhadap status kesehatan
4) Pentingnya keluarga
5) Struktur dan dkungan keluarga
6) Proses pengambilan keputusan keluarga
7) Pola membersarkan anak
8) Hubungan dengan orang lain
9) Orang terdekat dengan klien
10) Data pemeriksaan fisik yang berkaitan
j. Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping
Kaji pasien mengenai:
1) Sifat pencetus stress yang dirasakan baru-baru ini
2) Tingkat stress yang dirasakan
 3) Gambaran respons umum dan khusus terhadap stress
4) Strategi mengatasi stress yang biasa digunakan dan keefektifannya
5) Strategi koping yang biasa digunakan
6) Pengetahuan dan penggunaan teknik manajemen stress
7) Hubungan antara manajemen stress dengan keluarga
k. Pola Keyakinan-Nilai
Kaji pasien mengenai:
1) Latar belakang budaya/etnik
2) Status ekonomi, perilaku kesehatan yang berkaitan dengan kelompok
budaya/etnik
3) Tujuan kehidupan bagi pasien
4) Pentingnya agama/spiritualitas
5) Dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas
6) Keyakinan dalam budaya (mitos, kepercayaan, larangan, adat) yang
dapat mempengaruhi kesehatan.
7. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan mulai dari ujung rambut sampai ujung kaki dengan
menggunakan empat teknik yaitu inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada
pemeriksaan system musculoskeletal teknik pemeriksaannya yaitu
a. Look (Inspeksi), yaitu pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan melihat
bagian tubuh yang akan diperiksa. Tahap inspeksi meliputi beberapa aspek
diantaranya warna, bentuk, ukuran, dan letak. Dalam memeriksa pasien cedera
dengan teknik inspeksi adalah dengan melihat bagian tubuh yang cidera.
b. Feel (Palpasi), yaitu pemeriksaan dengan mengandalkan indera peraba. Aspek
yang amati adalah temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, dan
ukuran. Pada klien yang mengalami cedera, palpasi dilakukan dengan meraba
daerah yang cedera tetapi bukan dengan memijat.
c. Move (pergerakan), yaitu setelah memeriksa feel, pemeriksaan diteruskan
dengan menggerakan anggota gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri
pada pergerakan. Pada pemeriksaan Move, periksalah bagian tubuh yang
normal terlebih dahulu, selain untuk mendapatkan kooperasi dari penderita,
juga untuk mengetahui gerakan normal penderita.
8. Analisa Data dan Masalah
 Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut
kedalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu direvisi
sejalan dengan terjadinya perubahan dalam status fisik dan emosi klien. Hal ini
juga mencakup hasil pemeriksaan laboratorium dan diagnostik. Selama langkah
ini perawat menggunakan pengetahuan atau pengalaman, menganalisis dan
menginterpretasi, dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data.
a. Pengelompokan data
Terdapat dua macam tipe data, yaitu data obyektif dan data subyektif. Data
objektif merupakan data yang dapat diobservasi dan diukur. Sedangkan data
subyektif data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap
suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak dapat ditentukan oleh
perawat secara independen tetapi melalui interaksi atau komunikasi. Dalam
pengumpulan data ada beberapa karakteristik yang harus terpenuhi yaitu data
harus lengkap, akurat, nyata dan relevan. Analisa data mencakup mengenali
pola atau kecenderungan membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang
normal, dan menarik konklusi tentang respon klien. Perawat memperhatikan
pola atau kecenderungan sambil memeriksa kelompok data. Jika hubungan
diantara pola-pola tersebut teridentifikasi, maka daftar masalah atau kebutuhan
yang berpusat pada klien mulai muncul.
b. Identifikasi Masalah Klien
Sangat penting bagi perawat untuk mengidentifikasi masalah klien dengan
benar agar pemberian asuhan keperawatan dapat diberikan dengan tepat
sehingga masalah klien dapat diatasi. Sebelum melakukan diagnosa
keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah kesehatan umum klien. Ketika
mengidentifikasi masalah, perawat mempertimbangkan semua data pengkajian
dan memfokuskan pada data abnormal dan yang berkaitan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons manusia terhadap
gangguan kesehatan atau proses kehidupan, atau kerentanan respons dari seorang
individu, kelompok, atau komunitas. Diagnosa keperawatan digunakan untuk
mengidentifikasi hasil yang diharapkan dari perawatan dan merencanakan tindakan
keperawatan yang spesifik secara berurutan. Berikut ini adalah beberapa diagnosa dari
pasien dengan cedera ankle:
 1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik trauma dan
olahraga berlebih
2. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit
3. Ansietas berhubungan dengan stressor
4. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan cedera

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

TUJUAN DAN
NO DIAGNOSA INTERVENSI
KRITERIA HASIL
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji sifat, intensitas, lokasi, durasi, dan
perawatan selama 1x 24 faktor pencetus dan pereda nyeri
jam diharapkan nyeri 2. Gunakan skala penilaian nyeri yang
berkurang /terkontrol konsisten untuk menetapkan nilai dasar
Kriteria Hasil : dan deviasi yang mengidentifikasi
1. Mampu mengontrol intervensi selanjutnya
nyeri (tahu 3. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri
penyebab nyeri, terhadap kualitas hidup pasien (misalnya:
mampu tidur, perasaan, performa kerja, dan
menggunakan teknik tanggung jawab peran)
non farmakologi 4. Kaji tanda nonverbal nyeri khusus pada
untuk mengurangi pasien
nyeri, mencari 5. Dapatkan informasi dari pasien mengenai
bntuan) pengalaman nyeri masa lalu dan metode
2. Menunjukkan pereda nyeri yang digunakan
penurunan atau 6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
peredaan nyeri meningkatkan persepsi nyeri: suhu, suara,
3. Menyatakan rasa pencahayaan
nyaman setelah 7. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri yang
akan dirasaakan, dan ada antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur.
8. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman
 9. Bantu pasien untuk mencapai kondisi
ketegangan fisik minimal melalui teknik-
teknik seperti relaksasi, musik, visualisasi
dan pengalihan untuk mengurangi
kebutuhan akan medikasi
10.Berikan lingkungan yang nyaman
memberikan kesempatan untuk istirahat
siang hari di periode tidur yang tidak
terganggu pada malam hari
11.Kolaborasi dengan dokter, berikan mediksi
analgesik  sesuai kebutuhan, observasi efek
terapeutik dan efek samping
12.Diskusikan dan mulai tindakan pereda
nyeri nonivasif: relaksasi, stimulasi
kutaneus, distraksi, terapi panas / dingin
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Tentukan tujuan pasien dan keluarga
nyaman perawatan selama 1x24 dalam mengelola lingkungan dan
jam diharapkan kenyamanan yang optimal.
kebutuhan akan rasa 2. Cepat bertindak jika terdapat panggilan
nyaman klien terpenuhi. bel, yang harus selalu dalam jangkauan
Kriteria Hasil : 3. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
1. Status kenyamanan mendukung
klien meningkat 4. Posisikan pasien untuk memfasilitasi
2. Tingkat kecemasan kenyamanan (misalnya, gunakan prinsip
klien menurun prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan
3. Kepuasan klien bantal, sokong sendi selama pergerakan,
terhadap lingkungan elat syatan dan imoilisasi bagian tubuh
fisik meningkat yang nyeri)
4. kualitas tidur pasien 5. Berikan sumer sumber edukasi yang
meningkat relevan dan berguna megenai manajemen
penyakit dan cederapada pasien dan
keluarga jika sesuai.
6. Pertimbangkan sumber sumber
ketidaknyamanan, seperti balutan yang
 lembab, posisi selang, balutan yang
tertekan, sprei kusut, maupun lingkungan
yang mengganggu
7. Monitor kulit terutama daerah tonjolan
tubuh terhadap adanya tanda-tanda
tekanan atau iritasi
8. Berikan atau singkirkan selimut untuk
meningkatkan kenyamanan terhadap
suhu, seperti yang diindikasikan
9. Dorong pasien untuk terliat dalam
perubahan posisi
10. Posisikan (pasien)sesuai dengan
kesejajaran tubuh yang tepat
11. Dorong latihan Range Of Motion (ROM)
aktif dan pasif

3. Ansietas Setelah dilakukan 1. Gunakan pendekatan yang tenang dan

perawatan selama 1x24 meyakinkan
jam diharapkan rasa 2. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
cemas klien berkurang. yang akan dirasakan yang ungkin akan di
Kriteria Hasil : alami klien selama prosedur.
1. Klien mampu 3. Bantu klien mengidentifikai situasi yang
menidentifikasi dan memicu kecemasan.
mengungkapkan 4. Dukung penggunaan mekanisme koping
gejala cemas yang sesuai.
2. Mengidentifikasi, 5. Berada disisi klien untuk meningkatkan
mengungkapkan dan rasa aman dan mengurangiketakutan
menunjukkan tehnik 6. Beriakan penilaian mengenai dampak dari
untuk mengontrol situasi kehidupan pasein terhadap peran
cemas dan hubungan.
3. TTV dalam rentang 7. Dukung pasien untuk mengidentifikasi
normal kekuatan dan kemampuan diri.
4. Postur tubuh, 8. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
ekspresi wajah, strategi-strategi positif untuk mengatasi
 bahasa tubuh dan keterbatasan dan mengelola kebutuhan
tingkat aktivitas gaya hidup maupun perubahan peran.
menunjukkan
berkurangnya cemas
4. Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Tentukan harapan citra diri pasien
tubuh perawatan selama 1x24 didasarkan pada tahap perkembangannya
jam diharapkan klien 2. Tentukan jika terdapat perasaan tidak
mampu meningkatkan suka terhadap karakteristik fisik khusus
harga diri dan peran yang menciptakan disfungsi paralisis
diri. sosial untuk remaja.
Kriteria Hasil : 3. Bntu pasien menentukan keberlanjutan
1. Klien mampu dari perubahan peruahan actual dari
beradaptasi terhadap tubuh atau tingkat fungsinya.
disabilitas fisik 4. Bantu pasien untuk menentukan
2. Identitas klien pengaruh pergrup terhadap persepsi
meningkat pasien mengenai citra tubuh pasien saat
3. Harga diri klien ini.
meningkat 5. Bantu pasien untuk mendiskusiakan
4. Tingkat kecemasan stressor yang mempengaruhi citra diri
sosial menurun terkait dengan cidera atau pembedahan
5. Klien mampu 6. Tentukan apakah perubahan citra tubuh
mengontrol diri berkontribusi pada peningkatan interaksi
terhadap distrisi sosial
pikiran 7. Bantu pasien untuk mengidentifikasi
tindakan tindakan utk meningkatkan
penampilan
8. Tentukan kepercayaan diri pasien dalam
hal penilaian diri .
9. Bantu pasien utuk menemukan
penerimaan diri .
10. Bantu pasein untuk mengidetifikasi
dampak dari kelompok sejawat pada
prasaat dan harga
11. Fasilitasi lingkungan dan aktifitas yang
 akan meningkatkan harga diri
12. Instruksikan orang tua mengenai
pentingnya minat dan hubungan mereka
dalam mengembangkan konsep diri
negative

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO Waktu DIAGNOSA IMPLEMENTASI TTd

1. Waktu Nyeri akut 1. Mengkaji sifat, intensitas, lokasi, durasi, dan Pj
tindakan faktor pencetus dan pereda nyeri
2. Menggunakan skala penilaian nyeri yang
konsisten untuk menetapkan nilai dasar dan
deviasi yang mengidentifikasi intervensi
selanjutnya
3. Menentukan akibat dari pengalamna nyeri
terhadap kualitas hidup pasien (misalnya ,tidur,
persaaan,performa kerja, dan tanggung jawab
peran )
4. Mengkaji tanda nonverbal nyeri khusus pada
pasien
5. Mendapatkan informasi dari pasien mengenai
pengalaman nyeri masa lalu dan metode pereda
nyeri yang digunakan
6. Mengendalikan faktor lingkungan yang dapat
meningkatkan persepsi nyeri: suhu, suara,
pencahayaan
7. Memberikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri yang akan
dirasaakan, dan ada antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur.
8. Membantu pasien untuk mendapatkan posisi
yang nyaman
 9. Membantu pasien untuk mencapai kondisi
ketegangan fisik minimal melalui teknik-teknik
seperti relaksasi, musik, visualisasi dan
pengalihan untuk mengurangi kebutuhan akan
medikasi
10.Memberikan lingkungan yang nyaman
memberikan kesempatan untuk istirahat siang
hari di periode tidur yang tidak terganggu pada
malam hari
11.Mengkolaborasi dengan dokter, berikan
mediksi analgesik  sesuai kebutuhan, observasi
efek terapeutik dan efek samping
12.Mendiskusikan dan mulai tindakan pereda
nyeri nonivasif: relaksasi, stimulasi kutaneus,
distraksi, terapi panas / dingin
2. Waktu Gangguan 1. Menentukan tujuan pasien dan keluarga P
tindakan rasa nyaman dalam mengelola lingkungan dankenyamanan j
yang optimal.
2. Mempercepat bertidak jika terdapat panggilan
bel, yang harus selalu dalam jangkauan
3. Menciptakan lingkungan yang tenang dan
mendukung
4. Memposisikan pasien untuk memfasilitasi
kenyamanan (misalnya: gunakan prinsip
prinsip keselarasan tubuh, sokong dengan
bantal, sokong sendi selama pergerakan.
5. Memberikan sumber-sumber edukasi yang
relevan dan berguna mengenai manajemen
penyakit dan cedera pada pasien dan keluarga
jika sesuai.
6. Mepertimbangkan sumber-sumber
ketidaknyamanan, seperti balutan yang
lembab, posisi selang, balutan yang tertekan,
sprei kusut, maupun lingkungan yang
 mengganggu
7. Memonitor kulit terutama daerah tonjolan
tubuh terhadap adannya tanda tanda tekanan
atau iritasi
8. Memberikan atau singkirkan selimut untuk
meningkatkan kenyamanan terhadap suhu,
seperti yang diindikasikan.
9. Mendorong pasien untuk terlihat dalam
perubahan posisi
10. Posisikan (pasien)sesuai dengan kesejajaran
tubuh yang tepat
11. Dorong latihan Range Of Motion (ROM) aktif
dan pasif

3. Waktu Ansietas 1. Menggunakan pendekatan yang tenang dan Pj

tindakan meyakinkan
2. Menjelaskan semua prosedur termasuk sensasi
yang akan dirasakan yang ungkin akan di
alami klien selama prosedur.
3. Membantu klien mengidentifikai situasi yang
memicu kecemasan.
4. Mendukung penggunaan mekanisme koping
yang sesuai.
5. Berada disisi klien untuk meningkatkan rasa
aman dan mengurangi ketakutan
6. Memberikan penilaian mengenai dampak dari
situasi kehidupan pasein terhadap peran dan
hubungan.
7. Mendukung pasien untuk mengidentifikasi
kekuatan dan kemampuan diri.
8. Membantu pasien untuk mengidentifikasi
strategi-strategi positif untuk mengatasi
keterbatasan dan mengelola kebutuhan gaya
hidup maupun perubahan peran.
4. Waktu Gangguan 1. Menentukan harapan citra diri pasien P
tindakan citra tubuh didasarkan pada tahap perkembangannya j
2. Menentukan jika terdapat perasaan tidak suka
terhadap karakteristik fisik khusus yang
menciptakan disfungsi paralisis sosial untuk
remaja.
3. Membantu pasien menentukan keberlanjutan
dari perubahan peruahan actual dari tubuh
atau tingkat fungsinya.
4. Membantu pasien untuk menentukan
pengaruh per group terhadap persepsi pasien
mengenai citra tubuh pasien saat ini.
5. Membantu pasien untuk mendiskusikan
stressor yang mempengaruhi citra diri terkait
dengan cidera atau pembedahan
6. Menentukan apakah perubahan citra tubuh
berkontribusi pada peningkatan interaksi
sosial
7. Membantu pasien untuk mengidentifikasi
tindakan tindakan untuk meningkatkan
penampilan
8. Menentukan kepercayaan diri pasien dalam
hal peilaian diri .
9. Membantu pasien utuk menemukan
penerimaan diri .
10. Membantu pasein untuk mengidetifikasi
dampak dari kelompok sejawat pada
perasaan dan harga
11. Memfasilitasi lingkungan dan aktifitas yang
akan meningkatkan harga diri
12. Menginstruksikan orang tua mengenai
pentingnya minat dan hubungan mereka
dalam mengembangkan konsep diri negative
E. EVALUASI

No. DIAGNOSA EVALUASI

1. Nyeri akut S: Pasien mengatakan rasa nyerinya sudah berkurang
O: Skala nyeri menurun dari 7 menjadi 5
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
meningkatkan persepsi nyeri.
 Bantu klien mencapai kondisi ketegangan fisik
minimal melalui teknik relaksasi.
 Berikan lingkungan yang nyaman.
2. Gangguan rasa nyaman S: Pasien mengatakan nyaman dengan kondisinya
O: klien tampak tidak gelisah
A: Masalah sedikit teratasi
P: Lanjutkan intervensi

3. Ansietas S: pasien mengatakan merasa tenang

O: terlihat tidak gelisah
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

4. Gangguan citra tubuh S: pasien mengatakan lebih percaya diri dengan

kondisinya
O: klien terlihat menerim keadaannya
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi