BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah berbentuk kubus dengan :

Batas luar : membran timpani

Batas depan : tuba eustakhius

Batas bawah : vena jugular (bulbus jugularis)

Batas belakang : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

Batas atas : tegmen timpani (meningen/ otak)

Batas dalam :berturut-turut dari atas ke bawah kanalis

semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap

lonjong (oval window), tingkap bundar (round

window) dan promontorium.

Gambar 1. Anatomi Telinga

3
 4

Gambar 2. Anatomi Telinga Tengah

Telinga tengah terdiri atas: membran timpani, kavum timpani,

prosesus mastoideus, dan tuba eustakhius.

1. Membran Timpani

Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani

dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Membran ini

memiliki panjang vertikal rata-rata 9-10 mm, diameter antero-

posterior kira-kira 8-9 mm, dan ketebalannya rata-rata 0,1 mm.

Membran timpani berbentuk kerucut, dimana bagian puncak dari

kerucut menonjol ke arah kavum timpani yang dinamakan umbo. Dari

umbo ke muka bawah tampak refleks cahaya (cone of ligt).

Secara Anatomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian :

1) Pars tensa

Bagian terbesar dari membran timpani yang merupakan

permukaan yang tegang dan bergetar, sekelilingnya menebal dan

melekat pada anulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian

tulang dari tulang temporal.

 5

2) Pars flaksida atau membran Shrapnell.

Letaknya di bagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa. Pars

flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu :

a. Plika maleolaris anterior (lipatan muka).

b. Plika maleolaris posterior (lipatan belakang).

Membran timpani terletak dalam sulkus timpanikus.

Permukaan luar dari membran timpani disarafi oleh cabang nervus

aurikulo temporalis dari nervus mandibula dan nervus vagus.

Permukaan dalam disarafi oleh nervus timpani cabang dari nervus

glossofaringeal.

Aliran darah membran timpani berasal dari permukaan luar

dan dalam. Pembuluh-pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang

merupakan cabang dari arteri maksilaris interna. Permukaan mukosa

telinga tengah didarahi oleh arteri timpani anterior cabang dari arteri

maksilaris interna dan oleh stilomastoid cabang dari arteri aurikula

posterior.

Gambar 3. Telinga kanan. Membran Timpani Normal

 6

2. Kavum Timpani

Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang

temporal, bentuknya bikonkaf, atau seperti kotak korek api. Diameter

anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transversal

2-6 mm. Kavum timpani dibagi menjadi 3 bagian yaitu :

1) Epitimpanum

Berada dibagian atas membran timpani. Merupakan bagian

superior kavum timpani, disebut juga atik karena terletak diatas

membran timpani. Sebagian besar atik diisi oleh maleus inkus.

Dinding medial atik dibentuk oleh kapsul atik yang ditandai oleh

penonjolan kanalis semisirkularis lateral.

2) Mesotimpanum

Terletak kearah medial dari membran timpani. Disebelah medial

dibatasi oleh kapsul otik. Dinding anterior mesotimpani terdapat

orifisium timpani tuba eustachius pada bagian superior dan

membentuk bagian tulang dinding saluran karotis asendens pada

bagian inferior.

3) Hipotimpanum atau resesus hipotimpanikus

Terletak dibawah membrana timpani, berhubungan dengan bulbus

jugulare.
 7

Kavum timpani terdiri dari :

1) Tulang-tulang pendengaran

a. Malleus (hammer/martil)

Malleus adalah tulang yang paling besar diantara semua

tulang-tulang pendengaran dan terletak paling lateral, leher,

prosesus brevis (lateral), prosesus anterior, lengan

(manubrium). panjangnya kira-kira 7,5 sampai 9,0 mm.

kepala terletak pada epitimpanum atau didalam rongga atik,

sedangkan leher terletak dibelakang pars flaksida membran

timpani. Manubrium terdapat didalam membrane timpani.

Gambar 4. Os malleus

b. Inkus (anvil/landasan)

Inkus terdiri dari badan inkus ( corpus) dan 2 kaki yaitu :

prosesus brevis dan prosesus longus. Sudut antara prosesus

brevis dan longus membentuk sudut lebih kurang 100 derajat.

Inkus berukuran 4,8 mm x 5,5 mm pada pinggir dari corpus,

prosesus longus panjangnya 4,3 mm-5,5 mm.

Inkus terletak pada epitimpanum, dimana prosesus brevis

menuju antrum, prosesus longus jalannya sejajar dengan

manubrium dan menuju ke bawah. Maleus dan inkus bekerja

 8

sebagai satu unit, memberikan respon rotasi terhadap gerakan

membran timpani melalui suatu aksis yang merupakan suatu

garis antara ligamentum maleus anterior dan ligamentum

inkus pada ujung prosesus brevis. Gerakan-gerakan tersebut

tetap dipelihara berkesinambungan oleh inkudomaleus.

Gerakan rotasi tersebut diubah menjadi gerakan seperti piston

pada stapes melalui sendi inkudostapedius.

Gambar 5. Os incus

c. Stapes (stirrup/pelana)

Merupakan tulang pendengaran yang teringan, bentuknya

seperti sanggurdi beratnya hanya 2,5 mg, tingginya 4mm-4,5

mm. Stapes terdiri dari kepala, leher, krura anterior dan

posterior dan telapak kaki ( foot plate), yang melekat pada

foramen ovale dengan perantara ligamentum anulare.

Gambar 5. Os stapes
 9

3. Prosesus mastoideus

Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak

mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding

medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior. Sinus sigmoid

terletak di bawah duramater pada daerah ini. Pada dinding anterior

mastoid terdapat aditus ad antrum.

Gambar 6. Penampang Prosesus Mastoideus

Prosesus mastoid sangat penting untuk sistem pneumatisasi

telinga. Pneumatisasi didefinisikan sebagai suatu proses pembentukan

atau perkembangan rongga-rongga udara didalam tulang temporal,

dan sel-sel udara yang terdapat didalam mastoid adalah sebagian dari

sistem pneumatisasi yang meliputi banyak bagian dari tulang

temporal. Menurut derajatnya, pneumatisasi prosesus mastoideus ini

dapat dibagi atas :

1) Prosesus Mastoideus Kompakta (sklerotik), dimana tidak ditemui

sel-sel.
 10

2) Prosesus Mastoideus Spongiosa, dimana terdapat sel-sel kecil

saja.

3) Prosesus Mastoideus dengan pneumatisasi yang luas, dimana sel-

sel disini besar.

4. Tuba eustakhius

Tuba eustakhius disebut juga tuba auditori atau tuba

faringotimpani berbentuk seperti huruf S. Tuba ini merupakan saluran

yang menghubungkan kavum timpani dengan nasofaring. Pada orang

dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan

medial dari telinga tengah dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17,5

mm.

Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu :

1) Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3

bagian).

2) Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3

bagian).

Fungsi Tuba Eustakhius adalah ventilasi, drenase sekret dan

menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga

tengah.Ventilasi berguna untuk menjaga agar tekanan di telinga

tengah selalu sama dengan tekanan udara luar. Adanya fungsi ventilasi

tuba dapat dibuktikan dengan melakukan perasat Valsava dan perasat

Toynbee.

Perasat Valsava meniupkan dengan keras dari hidung sambil

mulut dipencet serta mulut ditutup. Bila Tuba terbuka maka akan
 11

terasa ada udara yang masuk ke telinga tengah yang menekan

membran timpani ke arah lateral. Perasat Toynbee dilakukan dengan

cara menelan ludah sampai hidung dipencet serta mulut ditutup. Bila

tuba terbuka maka akan terasa membran timpani tertarik ke medial.

Perasat ini lebih fisiologis.

2.2 Fisiologi Pendengaran

Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang

telinga dan mengenai membran timpani, sehingga membran timpani

bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang

berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stapes menggerakkan tingkap

lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimf dalam skala

vestibuli. Getaran diteruskan melalui membrane Reissener yang

mendorong endolimf dan membran basal kearah bawah, perilimf dalam

skala timpani akan bergerak sehingga tingkap (foramen rotundum)

terdorong ke arah luar.

Skala media yang menjadi cembung mendesak endolimfe dan

mendorong membran basal, sehingga menjadi cembung kebawah dan

menggerakkan perilimfe pada skala timpani. Pada waktu istirahat ujung sel

rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel

rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya

perbedaan ion Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang

diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian meneruskan

rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran diotak ( area 39-40) melalui

saraf pusat yang ada dilobus temporalis.

 12

2.3 Definisi Otitis Media Supuratif Kronik

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa

telinga tengah, tuba eustakhius, antrum mastoid, dan sel-sel mastoid. Otitis

Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut “congek” adalah

radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada

gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret)

dari telinga (otore) lebih dari 2 bulan, baik terus menerus atau hilang

timbul. Sekret mungkin serous, mukous, atau purulen.

Otitis Media Kronik Supuratif bisa juga disebut sebagai Aktif

Otitis Media Kronik, otomastoiditis kronik, dan timpanomastoiditis

kronik. Otitis Media Akut (OMA) dengan perforasi membran timpani

dapat menjadi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih

dari 2 bulan. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi OMSK,

antara lain: terapi yang terlambat diberikan, terapi yang tidak adekuat,

virulensi kuman yang tinggi, daya tahan tubuh pasien yang rendah (gizi

kurang), dan higiene yang buruk.

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe, yaitu :

1) Tipe tubotimpani (tipe jinak/tipe aman/tipe rinogen)

Proses peradangan pada OMSK tipe tubotimpani hanya terbatas pada

mukosa saja dan biasanya tidak mengenai tulang. Tipe tubotimpani

ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik

yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Beberapa faktor lain

yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustakcius,

 13

infeksi saluran nafas atas, pertahanan mukosa terhadap infeksi yang

gagal pada pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah. Disamping

itu campuran bakteri aerob dan anaerob, luas dan derajat perubahan

mukosa, serta migrasi sekunder dari epitel skuamosa juga berperan

dalam perkembangan tipe ini. Sekret mukoid kronis berhubungan

dengan hiperplasia goblet sel, metaplasia dari mukosa telinga tengah

pada tipe respirasi dan mukosiliar yang jelek.

2) Tipe atikoantral (tipe ganas/tipe tidak aman/tipe tulang)

Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Perforasi

tipe ini letaknya marginal atau di atik yang lebih sering mengenai pars

flaksida. Karakteristik utama dari tipe ini adalah terbentuknya kantong

retraksi yang berisi tumpukan keratin sampai menghasilkan

kolesteatom.

Kolesteatoma adalah suatu kista epiterial yang berisi deskuamasi

epitel (keratin). Deskuamasi terbentuk terlalu menumpuk sehingga

kolseteatoma bertambah besar.Banyak teori dikemukakan oleh para

ahli tentang pathogenesis kolseteatoma, antara lain teori invaginasi,

teori migrasi, teori metaplasia dan teori implantasi.

Teori tersebut akan lebih mudah dipahami bila diperhatikan definisi

kolesteatoma menurut Gray yang mengatakan : kolesteatoma adalah

epitel kulit yang berada pada tempat yang salah. Sebagaimana kita

ketahui bahwa seluruh epitel kulit (keratinizing stratified squamous

epithelium) pada tubuh kita berada pada lokai yang terbuka/terpapar

ke dunia luar. Epitel kulit di liang telinga merupakan suatu daerah

 14

Cul-de-sac sehingga apabila terdapat serumen padat di liang telinga

dalam waktu yang lama serumen tersebut seakan terperangkan

sehingga membentuk kolesteatoma. Kolesteatom dapat dibagi atas 2

tipe yaitu:

a. Kongenital

Kolestatom kongenital terbentuk pada masa embrionik.

Patogenesis kolesteatom kongenital tidak sepenuhnya dimengerti.

Namun ada beberapa teori diantaranya Teed menyatakan bahwa

penebalan epitel ektodermal berkembang bersama-sama dengan

ganglion genikulatum , dari medial sampai ke bagian leher dari

tulang malleus. Kumpulan epitel ini nantinya akan mengalami

involusi menjadi lapisan lapisan epitel telinga tengah. Jika

involusi ini gagal terjadi maka kumpulan epitel tersebut akan

menjadi kolesteatom kongenital.

Pada kolesteatom kongenital ditemukan membran timpani utuh

tanpa tanda-tanda infeksi, lokasi kolesteatom biasanya di kavum

timpani, daerah petrosus mastoid atau di serebelopontin angle.

Gambar 8. Kolesteatom Kongenital

 15

Gambar 9. Kolesteatom kongenital

b. Didapat

Kolesteatom yang terbentuk setelah anak lahir, dapat dibagi atas:

a) Primary acquired cholesteatoma.

Kolesteatom yang terjadi tanpa didahului oleh perforasi

membran timpani pada daerah atik atau pars flasida, timbul

akibat adanya proses invaginasi dari membrane timpani pars

flaksida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah

akibat gangguan tuba.

Gambar 10. Kolesteatom didapat

b) Secondary acquired cholesteatoma.

Kolesteatom yang terbentuk setelah terjadi perforasi

membran timpani. Kolesteatom terbentuk sebagai akibat dari

 16

masuknya epitel kulit dari liang telinga atau dari pinggir

perforasi membran timpani ke telinga tengah (teori migrasi)

atau terjadi akibat metaplasia mukosa kavum timpani karena

iritasi infeksi yang berlansung lama (teori metaplasia).

Teori implantasi dikatakan bahwa kolesteatom terjadi akibat

implantasi epitel kulit secara iatrogenik ke dalam telinga tengah

sewaktu operasi, setelah blust injury, pemasangan pipa ventilasi, atau

setelah miringotomi. Kolesteatom merupakan media yang baik untuk

tempat pertumbuhan kuman (infeksi), yang paling sering adalah

Proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Sebaliknya infeksi dapat

memicu respon imun local yang mengakibatkan produksi berbagai

mediator inflamasi dan berbagai sitokin. Sitokin yang diidentifikasi

terdapat pada matrix kolesteatom adalah interleukin-1 ( IL-1),

interleukin-6, tumor necrosis factor alpha, dan transforming growth

factor. Zat- zat ini dapat menstimulasi sel-sel kolesteatom bersifat

hiperproliferatif, destruktif dan mampu berangiogenesis.

2.4 Epidemiologi

Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit THT yang

paling banyak ditemukan di negara sedang berkembang. Secara umum

insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi. Walaupun

demikian, lebih dari 90% beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh

negara-negara di Asia Tenggara, daerah Pasifik Barat, Afrika, dan

beberapa daerah minoritas di Pasifik.Kehidupan sosial ekonomi yang

rendah, lingkungan kumuh, dan status kesehatan serta gizi yang jelek
 17

merupakan faktor yang menjadi dasar untuk meningkatnya prevalensi

OMSK pada negara yang sedang berkembang.

Survei prevalensi di seluruh dunia menunjukkan bahwa beban

dunia akibat OMSK melibatkan 65–330 juta orang dengan telinga berair,

dimana 60% di antaranya (39–200 juta) menderita kurangnya pendengaran

yang signifikan.Secara umum, prevalensi OMSK di Indonesia adalah 3,8%

dan termasuk dalam klasifikasi tinggi dalam tingkatan klasifikasi

insidensi. Pasien OMSK meliputi 25% dari pasien-pasien yang berobat di

poliklinik THT rumah sakit di Indonesia.

2.5 Etiologi

Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang

pada anak, jarang dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal

dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga

tengah melalui tuba Eustachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal

merupakan faktor predisposisi yang dijumpai pada anak dengan cleft

palate dan Down’s syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk

isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di

Amerika Serikat. Faktor Host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang

relatif tinggi adalah defisiensi immun sistemik. Kelainan humoral (seperti

hipogammaglobulinemia) dan cell- mediated (seperti infeksi HIV, sindrom

kemalasan leukosit) dapat manifest sebagai sekresi telinga kronis.

Penyebab OMSK antara lain:

1) Infeksi otitis media sebelumnya

 18

Secara umum dikatakan otitis media kronis merupakan kelanjutan

dari otitis media akut dan / atau otitis media dengan efusi, tetapi

tidak diketahui faktor apa yang menyebabkan satu telinga dan bukan

yang lainnya berkembang menjadi keadaan kronis.

2) Infeksi saluran nafas atas

Banyak penderita mengeluh sekret telinga sesudah terjadi infeksi

saluran nafas atas. Infeksi virus dapat mempengaruhi mukosa telinga

tengah menyebabkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap

organisme yang secara normal berada dalam telinga tengah, sehingga

memudahkan pertumbuhan bakteri. Organisme-organisme dari

meatus auditoris eksternal termasuk Staphylococcus, Pseudomonas

aeruginosa, B.proteus, B.coli dan Aspergillus. Organisme  dari

nasofaring  diantaranya  Streptococcus  viridians (Streptococcus α-

hemolitikus, Streptococcus β-hemolitikus dan Pneumococcus).

Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran

timpani menetap pada OMSK :

1) Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang

mengakibatkan produksi sekret telinga purulen berlanjut.

2) Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan

spontan pada perforasi.

3) Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui

mekanisme migrasi epitel.

 19

4) Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami

pertumbuhan yang cepat diatas sisi medial dari membran timpani.

Proses ini juga mencegah penutupan spontan dari perforasi.

Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah

supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain :

1) Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang:

a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang.

b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total

2) Perforasi membran timpani yang menetap.

3) Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap

lainya pada telinga tengah.

4) Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. Hal

ini dapat disebabkan oleh jaringan parut, penebalan mukosa, polip,

jaringan granulasi atau timpanosklerosis.

5) Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten

di mastoid.

6) Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau

perubahan mekanisme pertahanan tubuh.

2.6 Patofisiologi

OMSK dimulai dari episode infeksi akut terlebih dahulu.

Patofisiologi dari OMSK dimulai dari adanya iritasi dan inflamasi dari

mukosa telinga tengah yang disebabkan oleh multifaktorial, diantaranya

infeksi yang dapat disebabkan oleh virus atau bakteri, gangguan fungsi
 20

tuba, alergi, kekebalan tubuh turun, lingkungan dan sosial ekonomi.

Kemungkinan penyebab terpenting mudahnya anak mendapat infeksi

telinga tengah adalah struktur tuba pada anak yang berbeda dengan dewasa

dan kekebalan tubuh yang belum berkembang sempurna sehingga bila

terjadi infeksi jalan napas atas, maka lebih mudah terjadi infeksi telinga

tengah berupa Otitis Media Akut (OMA).

Respon inflamasi yang timbul adalah berupa udem mukosa. Jika

proses inflamasi ini tetap berjalan, pada akhirnya dapat menyebabkan

terjadinya ulkus dan merusak epitel. Mekanisme pertahanan tubuh

penderita dalam menghentikan infeksi biasanya menyebabkan terdapatnya

jaringan granulasi yang pada akhirnya dapat berkembang menjadi polip di

ruang telinga tengah. Jika lingkaran antara proses inflamasi, ulserasi,

infeksi dan terbentuknya jaringan granulasi ini berlanjut terus akan

merusak jaringan sekitarnya.

Sembuh/normal

Fungsi tuba tetap terganggu

Infeksi (-)

Gangguan tuba Tekanan negatif

 21
Perubahan tekanan tiba-tiba Tuba tetap terganggu
Alergi + ada infeksi
Infeksi
Sumbatan : Sekret
Tampon
Tumor
OMA

Otitis Media Akut

(OMA)

Sembuh sempurna Otitis Media Supuratif Kronik Otitis media Efusi

(OME)
(OMSK)

OMSK tipe benigna OMSK tipe maligna

Bagan 1. Patogenesis Otitis Media

Otitis media akut (OMA) dengan perforasi membrane timpani

menjadi otitis media supurativa kronis apabila prosesnya sudah lebih dari

dua bulan. Bila proses infeksi kurang dari dua bulan, disebut otitis media

supuratif subakut. Beberapa faktor yang menyebabkan OMA menjadi

OMSK ialah terapi yang terlambat diberikan, tetapi tidak adekuat,

 22

viruelnsi kuman tinggi, daya tahan tubuh pasien rendah (gizi kurang) atau

hygiene buruk.

Letak perforasi di membrane timpani penting untuk menentukan

tipe/jenis OMSK. Perforasi mmbran timpani dapat ditemukan di daerah

sentral, marginal atau atik. Oleh karena itu disebut perforasi sentral,

marginal atau atik. Pada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa,

sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada sisa membrane timpani.

Pada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan

dengan annulus atau sulkus timpanikum. Perforai atik ialah perfora yang

terletak di pars flaksida.

2.7 Manifestasi Klinik

1. Telinga berair (otore)

Sekret bersifat purulen (kental, putih) atau mukoid (seperti air

dan encer) tergantung stadium peradangan. Sekret yang mukus

dihasilkan oleh aktivitas kelenjar sekretorik telinga tengah dan

mastoid. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga

tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara

luas. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah

kemungkinan tuberkulosis.

2. Gangguan pendengaran

Ini tergantung dari derajat kerusakan tulang-tulang

pendengaran. Biasanya dijumpai tuli konduktif namun dapat pula

bersifat campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun

 23

proses patologi sangat hebat, karena daerah yang sakit ataupun

kolesteatom dapat menghantar bunyi dengan efektif ke fenestra

ovalis. Pada OMSK tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat

karena putusnya rantai tulang pendengaran, tetapi sering kali juga

kolesteatom bertindak sebagai penghantar suara sehingga ambang

pendengaran yang didapat harus diinterpretasikan secara hati-hati.

Penurunan fungsi koklea biasanya terjadi perlahan-lahan dengan

berulangnya infeksi karena penetrasi toksin melalui jendela bulat

(foramen rotundum) atau fistel labirin tanpa terjadinya labirinitis

supuratif. Bila terjadinya labirinitis supuratif akan terjadi tuli saraf

berat. Hantaran tulang dapat menggambarkan sisa fungsi koklea.

3. Otalgia (nyeri telinga)

Adanya nyeri tidak lazim dikeluhkan penderita OMSK dan

bila ada merupakan suatu tanda yang serius. Pada OMSK keluhan

nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat berarti

adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret,

terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman

pembentukan abses otak. Nyeri telinga mungkin ada tetapi mungkin

oleh adanya otitis eksterna sekunder. Nyeri merupakan tanda

berkembang komplikasi OMSK seperti petrositis, subperiosteal abses,

atau trombosis sinus lateralis.

4. Vertigo
 24

Vertigo pada penderita OMSK merupakan gejala yang serius

lainnya. Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya

fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Pada

penderita yang sensitif, keluhan vertigo dapat terjadi karena perforasi

besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah

terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin

juga akan menyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi

akibat komplikasi serebelum. Fistula merupakan temuan yang serius,

karena infeksi kemudian dapat berlanjut dari telinga tengah dan

mastoid ke telinga dalam sehingga timbul labirinitis dan dari sana

mungkin berlanjut menjadi meningitis. Uji fistula perlu dilakukan

pada kasus OMSK dengan riwayat vertigo. Uji ini memerlukan

pemberian tekanan positif dan negatif pada membran timpani.

Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna :

1. Adanya abses atau fistel retroaurikular

2. Jaringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari

kavum timpani.

3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)

4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.

2.8 Diagnosis
 25

Diagnosis OMSK ditegakan dengan cara:

1. Anamnesis

Penyakit telinga kronis ini biasanya terjadi perlahan-lahan dan

penderita seringkali datang dengan gejala-gejala penyakit yang sudah

lengkap dan berlangsung >2 bulan. Gejala yang paling sering dijumpai

adalah telinga berair. Pada tipe tubotimpani sekretnya lebih banyak

dan seperti benang, tidak berbau bususk, dan intermiten. Sedangkan

pada tipe atikoantral sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala

disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, dan sekret yang

keluar dapat bercampur darah. Ada kalanya penderita datang dengan

keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.

2. Pemeriksaan otoskopi

Pemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak

perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.

3. Pemeriksaan audiometri

Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya

didapati tuli konduktif. Tapi dapat pula dijumpai adanya tuli

sensorineural, beratnya ketulian tergantung besar dan letak perforasi

membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistim penghantaran

suara di telinga tengah.

Gangguan pendengaran dapat dibagi dalam ketulian ringan,

sedang, sedang berat, dan ketulian total, tergantung dari hasil

pemeriksaan (audiometri atau test berbisik). Derajat ketulian

ditentukan dengan membandingkan rata-rata kehilangan intensitas

 26

pendengaran pada frekuensi percakapan terhadap skala ISO. Derajat

ketulian dan nilai ambang pendengaran menurut ISO.

Derajat ketulian Nilai ambang pendengaran:

1) Normal : 0 dB sampai 25 dB

2) Tuli ringan : >25 dB sampai 40 dB

3) Tuli sedang : >40 dB sampai 55 dB

4) Tuli sedang berat : >55 dB sampai 70 dB

5) Tuli berat : >70 dB sampai 90 dB

6) Tuli total : >90 dB

Evaluasi audiometri penting untuk menentukan fungsi

konduktif dan fungsi koklea. Dengan menggunakan audiometri nada

murni pada hantaran udara dan tulang serta penilaian tutur, biasanya

kerusakan tulang-tulang pendengaran dapat diperkirakan, dan bisa

ditentukan  manfaat  operasi  rekonstruksi  telinga  tengah  untuk

perbaikan pendengaran. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi

berikut bisa membantu:

 Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih

dari 15-20 dB

 Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan

tuli konduktif 30-50 dB apabila disertai perforasi.

 Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang

membran yang masihutuh menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB.

 27

 Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli

bagaimanapun keadaan hantaran tulang, menunjukan kerusakan

kohlea parah.

 Pemeriksaan audiologi pada OMSK harus dimulai oleh penilaian

pendengarandengan menggunakan garpu tala dan test Barani.

Audiometri tutur dengan maskingadalah dianjurkan, terutama

pada tuli konduktif bilateral dan tuli campur.

4. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi biasanya memperlihatkan mastoid yang

tampak sklerotik dibandingkan mastoid yang satunya atau yang

normal. Erosi tulang yang berada di daerah atik memberi kesan

adanya kolesteatom. Proyeksi radiografi tyang sekarang biasa

digunakan adalah proyeksi schuller dimana pada proyeksi ini akan

memperlihatkan luasnya pnematisasi mastoid dari arah lateral dan

atas. Pada CT scan akan terlihat gambaran kerusakan tulang oleh

kolesteatom, ada atau tidaknya tulang–tulang pendengaran dan

beberapa kasus terlihat fistula pada kanalis semisirkularis horizontal.

5. Pemeriksaan bakteriologi

Walaupun perkembangan dari OMSK merupakan mulainya

infeksi akut, bakteri yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda

dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut. Bakteri yang

sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonasaeruginosa,

Staphylococcus aureus, dan Proteus sp. Sedangkan bakteri pada otitis

 28

media supuratif akut adalah Streptococcus pneumonie dan H.

Influenza.

Infeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari

hidung, sinus paranasal, adenoid, atau faring, penyebabnya biasanya

adalah pneumokokus, streptokokus atau H. influenza. Akan tetapi,

pada OMSK keadaan ini agak berbeda karena adanya perforasi

membran timpani maka infeksi lebih sering berasal dari luar yang

masuk melalui perforasi tadi.

2.9 Pentalaksanaan

Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luas infeksi,

yang dapat dibagi atas: konservatif dan operasi.

 Otitis media supuratif kronik benigna

1) Otitis media supuratif kronik benigna tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan

dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke

telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila

menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan

sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti,

timpanoplasti) untuk mencegah infeksi berulang serta gangguan

pendengaran.
 29

2) Otitis media supuratif kronik benigna aktif

Prinsip pengobatan OMSK adalah :

a. Membersihkan liang telinga dan kavum timpani

Tujuan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang

tidak sesuai untuk perkembangan mikroorganisme, karena

sekret telinga merupakan media yang baik bagi

perkembangan mikroorganisme.

Cara pembersihan liang telinga (toilet telinga):

a) Toilet telinga secara kering (dry mopping).

Telinga dibersihkan dengan kapas lidi steril, setelah

dibersihkan dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk.

b) Toilet telinga secara basah (syringing).

Telinga disemprot dengan cairan untuk membuang

debris dan nanah, kemudian dibersihkan dengan kapas

lidi steril dan diberi serbuk antibiotik. Namun tekhnik

ini dapat mengakibatkan penyebaran infeksi ke bagian

lain dan ke mastoid. Dalam hal ini dapat diganti

dengan serbuk antiseptik, misalnya asam boric dengan

iodine.

c) Toilet telinga dengan pengisapan (suction toilet)

Pembersihan dengan suction pada nanah dengan

bantuan mikroskopis operasi. Setelah itu dilakukan

pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan

polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan.

 30

Akibatnya terjadi drainase yang baik dan resorbsi

mukosa.

b. Pemberian antibiotika :

a) Antibiotik topikal

Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan

sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu adalah

tidak efektif. Bila sekret berkurang atau tidak

progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung

antibiotik dan kortikosteroid. Irigasi dianjurkan

dengan garam faal agar lingkungan bersifat asam

yang merupakan media yang buruk untuk tumbuhnya

kuman.

Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar

masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan

antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan

lamanya tidak lebih dari 1 minggu. Cara pemilihan

antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kultur

kuman penyebab dan uji resistensi.

Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis

media kronik adalah :

 Polimiksin B atau polimiksin E

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram

negatif.
 31

 Neomisin

Obat bakterisid pada kuman gram positif dan

negatif. Toksik terhadap ginjal dan telinga.

 Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram

positif dan negatif kecuali Pseudomonas

aeruginosa.

b) Antibiotik sistemik.

Pemilihan antibiotik sistemik untuk OMSK juga

sebaiknya berdasarkan kultur kuman penyebab.

Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan

harus disertai pembersihan sekret profus. Bila terjadi

kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor

penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut.

Antibiotik yang dapat digunakan yaitu golongan

aminoglikosida dan kuinolon untuk bakteri aerob

(siprofloksasin dan ofloksasin) atau golongan

sefalosforin generasi III (sefotaksim, seftazidin, dan

seftriakson) yang juga efektif untuk Pseudomonas,

tetapi harus diberikan secara parenteral dan golongan

beta laktam.

Untuk bakteri anaerob dapat digunakan metronidazol

yang bersifat bakterisid. Pada OMSK aktif dapat

 32

diberikan dengan dosis 400 mg per 8 jam selama 2

minggu atau 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu.

2. Otitis media supuratif kronik maligna.

Pengobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah

operasi. Pengobatan konservatif dengan medikamentosa hanyalah

merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila

terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya

dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

Ada beberapa jenis pembedahan atau teknik operasi yang dapat

dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe

benigna atau maligna, antara lain:

1) Mastoidektomi sederhana (simple mastoidectomy)

Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan

pengobatan konservatif tidak sembuh. Dengan tindakan

operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari

jaringan patologik. Tujuannya adalah supaya infeksi tenang

dan telinga tidak berair lagi. Pada operasi ini fungsi

pendengaran tidak diperbaiki.

2) Mastoidektomi radikal

Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan

infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas. Tujuan operasi

ini ialah untuk membuang semua jaringan patologik dan

mencegah komplikasi intrakranial, sementara fungsi

pendengaran tidak diperbaiki. Kerugian operasi ini ialah

 33

pasien tidak boleh berenang seumur hidupnya dan harus

kontrol teraut ke dokter.

Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur pada

rongga operasi serta membuat meatoplasti yang lebar

sehingga rongga operasi kering permanen, tetapi terdapat

cacat anatomi, yaitu meatus liang telinga luar menjadi lebar.

3) Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di

daerah atik, tetapi belum merusak kavum timpani. Tujuan

operasi ini adalah untuk membuang semua jaringan patologik

dari rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang

masih ada.

4) Miringoplasti

Operasi ini merupakan operasi timpanoplasti yang paling

ringan, dikenal juga dengan timpanoplasti tipe I. Tujuan

operasi ialah untuk mencegah berulangnya infeksi telinga

tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi yang

menetap. Operasi ini dilakukan pada AMSK tipe aman fase

tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh

perforasi membran timpani.

5) Timpanoplasti

Operasi ini dikerjakan pada OMSK tipe aman dengan

kerusakan yang lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak

bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. Tujuan

 34

operasi ialah untuk menyembuhkan penyakit serta

memperbaiki pendengaran.

Pada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering

kali harus dilakukan juga rekonstruksi tulang pendengaran.

6) Pendekatan ganda timpanoplasti (combined approach

tympanoplasty)

Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang

dikerjakan pada kasus OMSK tipe aman dengan jaringan

granulasi yang luas.Tujuan operasi ini ialah untuk

menyembuhkan penyakit dan memperbaiki pendengaran

tanpa melakukan teknik mastoidektomi radikal (tanpa

meruntuhkan dinding posterior liang telinga).

2.10 Komplikasi

Otitit media supuratif, baik yang akut maupun kronis mempunyai

potensi untuk menjadi serius karena komplikasinya yang dapat

mengancam kesehatan dan menyebabkan kematian. Adams dkk (1989)

mengemukakan klasifikasi komplikasi OMSK sebagai berikut:

Tabel 1. Komplikasi OMSK

 35

Komplikasi di Komplikasi di Komplikasi Komplikasi ke

telinga tengah telinga dalam ekstradural susunan saraf pusat
1. Perforasi 1. Fistula labirin 1. Abses 1. Meningitis

membran 2. Labirinitis ekstradural 2. Abses otak

timpani persisten supuratif 2. Trombosis sinus 3. Hidrosefalus

2. Erosi tulang 3. Tuli saraf lateralis otitis

pendengaran sensorineural 3. Petrositis

3. Paralisis nervus 4. Mastoiditis

fasialis

Cara penyebaran infeksi :

1. penyebaran hematogen

2. penyebaran melalui erosi tulang

3. penyebaran melalui jalan yang sudah ada

Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intrakranial harus

melewati 3 macam lintasan :

1. dari rongga telinga ke selaput otak

2. menembus selaput otak

3. masuk ke jaringan otak.

2.11 Prognosis

Pasien dengan OMSK memiliki prognosis yang baik apabila

dilakukan kontrol yang baik terhadap proses infeksinya. Pemulihan dari

fungsi pendengaran bervariasi dan tergantung dari penyebab. Hilangnya

fungsi pendengaran oleh gangguan konduksi dapat dipulihkan melalui

prosedur pembedahan, walaupun hasilnya tidak sempurna.

 36

Keterlambatan dalam penanganan karena sifat tidak acuh dari

pasien dapat menimbulkan kematian yang merupakan komplikasi lanjut

OMSK yang tidak ditangani dengan segera. Kematian akibat OMSK

terjadi pada 18,6% pasien karena telah mengalami komplikasi intrakranial

yaitu meningitis.