BAB III

TINJAUAN KASUS

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama( Inisial Klien ) : Ny HE
2. Usia : 39 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Sunda
9. Alamat Rumah : Gg Ciseupan RT 04/02, Desa
Sukasirna
Kec Sukaluyu, Kab Cianjur
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk ICU : 09-07-2020, Jam: 11.30 WIB
12. Diagnosa Medis : PDP + Efusi pleura + ADHF
13. Tanggal Pengkajian : 10-07-2020, Jam: 16.00 WIB
14. No RM : 931488

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Tn O
2. Umur : 42 Tahun
3. Hubungan dengan klien : Suami
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Petani
6. Alamat : Kp Ciseupan RT 04/02,
Desa Sukasirna Kec Sukaluyu
Kab Cianjur
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas.

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

Pasien mengeluh sesak napas. Pasien mengatakan napas terasa berat di
dada. Sesak napas hilang timbul, sesak membaik dengan perubahan
posisi duduk (kepala ditinggikan 30-45 derajat) dan memburuk jika posisi
pasien terlentang. Selain itu klien saat ini tampak batuk tidak efektif.

C. Riwayat kesehatan masuk RS :

Pasien mengeluh sesak napas sejak 6 hari sebelum masuk RS (08-07-
2020) dan sesak memberat sejak malam. Tidur dilakukan dengan posisi
duduk. Tidak ada nyeri dada. Terdapat mual tapi tidak muntah. Hasil
Rapid Test Reaktif.

D. Riwayat Kesehatan Lalu:

Riwayat penyakit terdahulu seperti Hipertensi, DM, TBC, dan keganasan
disangkal. Di IGD dilakukan pleura punctie dengan jumlah cairan
sebanyak 1000 cc.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keterangan :
: Perempuan sudah meninggal :Laki-laki masih hidup
: Laki-laki sudah meninggal : Pasien
: Perempuan masih hidup : Tinggal serumah
 : Menikah : Keturunan
F. Riwayat Psikososial – spiritual
Pasien mengatakan tinggal di daerah dengan lingkungan rumah bersih,
terdapat ventilasi, sarana MCK dan pembuangan sampah. Pasien telah
menikah dan memiliki 1 orang anak laki-laki. Saat ini pasien tinggal
bersama suami dan anaknya. Keluarga tidak dapat menjaga dan
menemani pasien selama dirawat di rumah sakit karena pasien tidak
boleh dikunjungi terkait dengan aturan di ruang isolasi. Pasien juga
mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang taat beribadah dibuktikan
dengan pasien rajin sholat, mengaji dan mengikuti kegiatan keagamaan
selama masih sehat.

G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

N
Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
o
1s Pola Nutrisi dan Cairan Pola nutrisi : Pola nutrisi :
.
(sebelum dan saat sakit) : Asupan: Oral Asupan: Oral
a. Pola nutrisi : Frekwensi makan: Frekwensi makan:
 Asupan: ( ) 3x/Hari 3x/Hari
Oral Nafsu makan: Baik  Nafsu makan:
( ) Enteral Diit :- Pasien
( ) TPN Makanan mengatakan nafsu
 tambahan: sayur, makan kurang
Frekwensi makan:..x/Hari lauk pauk karena mual sejak
 Nafsu Tidak ada alergi 6 hari sebelum
makan : makanan masuk RS (08-07-
( ) Baik Perubahan berat 2020)
( ) Sedang (Jelaskan badan 3 bulan Diit : bubur
alasannya) terakhir: Pasien saring rendah
( ) Kurang (Jelaskan mangatakan serat 1000 kall
alasannya) tidak mengalami Makanan tambahan:
 Diit : penurunan berat sayur, lauk pauk
……………… badan Tidak ada alergi
 Makanan makanan
 tambahan: .....
 Makanan 
yang tidak
disukai/alergi/pantangan 
:…………
 Kebiasaa
n makan : ….
 Perubaha
n berat badan 3 bulan
terakhir:
( )Bertambah…….Kg
( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
( ) Oral
( ) Parenteral
 Jenis : ……………….
 Frekwensi : ………x/hari
b. Pola Cairan : Perubahan berat
Asupan cairan: badan 3 bulan
Oral terakhir: Pasien
Jenis : air putih mangatakan tidak
 Frekwensi : mengalami
8-11 gelas/hari penurunan berat
 Volume total : + badan
2500cc/hari
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
Oral dan
parenteral
 Jenis : air putih
dan susu. Infus
NaCl.
 Frekwensi :
oral + 2 gelas/hari
+ susu 250cc.
Parenteral

 Volume total :…cc/hari 500cc/hari.

 Volume total : +
1150cc/hari
2. Pola Eliminasi (sebelum dan a. BAK a. BAK
saat sakit) : Frekwensi : 6- 
a. BAK 7x/hari Terpasang kateter
 Frek  
wensi:………..x/hari  
 Wakt cc/hari cc/hari
u :  
………………  
 Juml  
ah : berhubungan berhubungan
………..cc/hari dengan BAK: - dengan BAK: -
 Warn Out put perhari : 
 a : 1650 cc/hari 1800 cc/hari
…………………
 Bau b. BAB c. BAB
:  Frekwensi:1x/hari 
…………………  Waktu : pagi sekali
 Keluh  Warna : kuning 
an yang berhubungan  Bau : khas 
dengan BAK:………….  Konsistensi: 
 Out lembek 
put perhari :  Keluhan : - 
………cc/hari  Penggunaan 
b. BAB laxatif/pencahar:- laxatif/pencahar :-
 Fr c. IWL ( Insensible c. IWL ( Insensible
ekwensi :………..x/hari Water Lose ) : Water Lose ) :
 W +500 cc/hari +500 cc/hari
aktu :
………….
 W
arna :
………….
 B
au :
………….
 K
onsistensi :………….
 K
eluhan :
………….
 P
enggunaan
laxatif/pencahar :
………….
c. IWL (Insensible Water Lose )
: ……………………cc/hari
3. Pola Personal Hygiene a. Mandi a. Mandi
(sebelum dan saat sakit) :  
a. b. Oral hygiene (dilap, dibantu
 F oleh perawat)
rekwensi :...........…x/hari  b. Oral hygiene
malam 
b. c. C 
 Fr uci Rambut c. Cuci Rambut
ekwensi :…………x/hari  
 W 4x/minggu
aktu :
…………

c.
 Fr
ekwensi:…………x/
minggu
4. Pola istirahat dan tidur  
(sebelum dan saat sakit) : Jam/hari Jam/hari
 La  
ma tidur :………Jam/hari - Siang : jarang - Siang : 2 jam
 W - Malam : 7 jam - Malam : 4 jam
aktu  
- Siang : …………..jam sebelum tidur/ pengantar
- Malam : …………..jam tidur/pengantar tidur : membaca
 K tidur : membaca doa
ebiasaan sebelum doa 
tidur/pengantar tidur :  tidur : pasien
( ) Penggunaan obat tidur hal tidur : - mengeluh sulit
( ) Kegiatan lain, Jelaskan tidur dan sering
……………. terjaga di malam
 K hari karena
esulitan dalam hal tidur : mengalami sesak
 ( ) Menjelang tidur napas. Pasien
( ) sering/mudah terbangun juga mengeluh
( ) Merasa tidak puas tidak puas tidur
setelah bangun tidur dan istirahat tidak
Jelaskan alasannya …... cukup.
5. Pola aktivitas dan latihan  
(sebelum dan saat sakit) : berjalan sendiri, terbatas di tempat
 K dan melakukan tidur. Mandi, BAB,
egiatan dalam pekerjaan: aktivitas tanpa dan BAK
………… bantuan dilakukan di
 W  tempat tidur
aktu bekerja : luang: mengikuti dengan bantuan
………… acara perawat.
 K keagamaan 
egiatan waktu luang:  luang: berdoa dan
………… beraktivitas: - mengubah posisi
 K  minimal tiap 2 jam
eluhan dalam beraktivitas: sekali untuk
…………  menghindari
 Ol dalam hal : - kontratur dan luka
ah raga : tekan
 Je  Keluhan
nis dalam
:……… beraktivitas:
 Fr Pasien
ekwensi : mengeluh
……… kemampuan
 K beraktifitas
eterbatasan dalam hal : menurun karena
( ) Mandi lelah, sesak
( ) Menggunakan pakaian napas saat/
( ) Berhias setelah aktivitas,
merasa tidak
nyaman setelah
 beraktivitas,
merasa lemah



dalam hal :
mandi, eliminasi,
berpakaian,
berhias
6. Pola kebiasaan yang a. Merokok : a. Merokok : Tidak
mempengaruhi kesehatan Tidak
a. b. Minuman keras b. Minuman keras :
: Tidak Tidak
c. Ketergantungan c. Ketergantungan
( ) Ya obat : Tidak obat : Tidak
( ) Tidak
- Frekwensi: ……….
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..

b.

( ) Ya
( ) Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah : ……….
- Lama pemakaian : ……….
c.
( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya : Jelaskan :
Jenis, Lama pemakaian,
Frekwensi dan Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Pasien tampak lemah
- Kesadaran : composmentis. GCS 15 (E4 V5 M6)
- Tekanan Darah : 140/95mmHg
- Nadi : 118 x/Menit
- Pernafasan : 30 x/Menit
- Suhu : 36,7oC
- TB/BB : 150/50 Cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Pernapasan
Hasil Pemeriksaan fisik paru adalah sebagai berikut: (1) Inspeksi:
bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, dan terlihat
penggunaan otot bantu pernapasan. (2) Palpasi: Taktil fremitus
menurun di lapang paru kanan. (3) Perkusi: Perkusi paru
menunjukkan suara resonans pada paru kiri, resonans menurun pada
apeks paru kanan, dan redup pada paru regio basal dextra. (4).
Auskultasi: Wheezing (-), ronchi (+), bunyi napas menurun di lapang
paru kanan.
Saat ini pasien mengeluh sesak terpasang terapi O2 dengan non
rebreathing mask 12L/menit. Frekuensi napas relatif cepat berkisar
30-35 x /menit dengan kedalaman sedang. Sudah dilakukan swab
test ke-1 tunggu hasil. Pemeriksaan X-Ray Thorak menunjukan Efusi
Pleura kanan perbaikan setelah pada tanggal 8 Juli dilakukan
aspirasi cairan pleura paru kanan sebanyak 1000cc di IGD.

b. Sistem Kardiovaskuler
Secara umum keadaan klien tampak lemah, konjungtiva
ananemis, bibir tidak sianosis, dan akral hangat. Hasil pemeriksaan
jantung klien meliputi; (1) Inspeksi: tidak tampak kardiomegali,
pergerakan jantung tampak jelas. (2) Palpasi: teraba Pulse Maximum
Index (PMI) di area ICS 5 midclavicularis line kiri selebar 1cm (iktus
kordis dalam batas normal). (3) Perkusi jantung timpani, tidak
ada pergeseran jantung akibat terdorong akumulasi cairan pleura.
 (4) Asukultasi: Bunyi jantung I (S1) positif, Bunyi Jantung II (S2)
Positif, tidak ada murmur dan tidak ada gallop. Pulsasi karotis,
brakialis, dan radialis kuat dan teratur . Tidak ada pembesaran JVP.
Akral hangat dengan CRT < 2 detik. Range TTV dapat dilihat di tabel
berikut:

Tabel Tanda-Tanda Vital Klien

Tanggal Jam BP(mmHg) HR RR T (C) SpO2

(x/menit) (x/menit)
07 Juli 14.00 134/80 80 30 36.7 97%
2020 15.00 107/93 82 30 37.2 98%
16.00 140/95 118 30 36.7 98%
17.00 122/88 114 32 36.5 98%
18.00 125/85 110 30 36.5 98%
19.00 120/94 112 30 36.5 100%
20.00 130/76 112 35 36.5 100%

c. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak normal, dan ROM normal. Hasil kekuatan 5 5 otot pada
5 5
kedua ekstremitas.
Semua refleks fisologis positif, refleks patologis negatif. Rangsang nyeri baik,
dan tidak terdapat tanda-tanda neuropati perifer. Terpasang infus NaCl di tangan
kanan.

d. Sistem Pencernaan
Bentuk abdomen normal. Tidak teraba massa dan tidak ada nyeri
tekan di semua kuadran abdomen. Bising usus positif, 3-5x/menit.

e. Sistem Persyarafan
Saat ini kesadaran klien Compos Mentis (CM), GCS 15, E4M6V5,
orientasi baik, pupil isokhor. Fungsi pendengaran, penciuman, dan
perabaan normal. Tidak tampak kelainan fungsi saraf kranial
maupun saraf spinal.

I. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Diagnostik
 Analisa cairan tubuh effusi pleura (8 Juli 2020) menunjukan
negatif keganasan pada cairan effusi pleura dan peradangan
kronis spesifik.
Hasil X-Ray thorax tanggal 9 Juli 2020 menunjukan efusi pleura
kanan mengalami perbaikan dan adanya massa paru kanan.

 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan rapid test tanggal 8 Juli 2020 didapatkan hasil
Reaktif.
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 09 Juli 2020 didapatkan
hasil Hb 10.2 g/dL normal (12-16), Ht 33.7 % normal (37-47),
eritrosit 5.25 M/ul normal (4.2-5.4), leukosit 5.7 k/ul normal (4.8-
10.8), trombosit 388 k/ul normal (150-450), MCV 64.2 fL normal
(80-94), MCH 19.4 pg normal (27-31), MCHC 30.1 % normal (33-
37), limfosit differential 13.1% normal (26-36), GDS 141 mg%
normal (<180), ureum 30.8 mg% normal (10-50), kreatinin 0.9 mg
% normal (0.5-1.0), Natrium 134.6 mEq/L normal (135-148),
Kalium 4.22 mEq/L normal (3.50-5.30), Calcium ion 1.06 mmol/L
normal (1.15-1.29).

J. Penatalaksanaan
- Penatalaksanaan Medis
Terapi yang didapat selama di ruang ICU antara lain :
NaCl 500cc/24 jam
Furosemide 3 x 20mg IV
N-acetyl-L-cysteine (NAC) 3 x 1 kapsul
Omeprazole 1 x 40mg IV
Ceftriaxone 2 x 1gr IV
Levofloxacin 1 x 750mg Inf
Ketorolac 2 x 1 ampul IV
 - Penatalaksanaan Keperawatan
(1) Posisi kepala dan badan 30-45 derajat
(2) Pertahankan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
(3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
(4) Berikan terapi obat-obatan sesuai intruksi dokter
(5) Bantu aktivitas kehidupan sehari-hari di tempat tidur
(6) Kolaborasi dengan dokter dalam hasil pemeriksaan penunjang

III. ANALISA DATA

N Masalah
Data Etiologi
O Keperawatan
1. DS: EFUSI PLEURA Bersihan jalan
Pasien mengatakan sesak : Penumpukan napas tidak
napas dan sesak membaik cairan pada efektif
dengan perubahan posisi rongga pleura
duduk

DO: Respon
- Batuk tidak inflamasi
efektif
- Ronchi (+) Pelepasan
- Bunyi napas mediator kimia
menurun
- RR 30x/menit Peningkatan
- Takipnea
permeabilitas
- Hasil X-Ray thorax
kapiler
tanggal 9 Juli 2020
menunjukan efusi pleura
kanan Eksudat purulen
pada bronkus

Peningkatan
produksi secret

Penurunan
kemampuan
batuk efektif

Bersihan jalan
napas tidak
efektif
2. EFUSI Pola napas tidak
PLEURA: efektif
Penumpukan
DS : cairan pada
Pasien mengatakan sesak rongga pleura
napas dan sesak membaik
dengan perubahan posisi Ekspansi paru
duduk terbatas

DO :
Gangguan fungsi
- Penggunaan
paru
otot bantu pernapasan
- Takipnea
- RR 30x/menit Ventilasi
terganggu

Hipoksia

Pernapasan
cepat dan dalam

Dispnea / Sesak
Nafas

Pola napas tidak

efektif

3. EFUSI PLEURA Intoleransi

: Penumpukan aktivitas
cairan pada
rongga pleura
DS:
- Mengeluh lelah
- sesak napas saat/ Ekspansi paru
setelah aktivitas terbatas
- merasa tidak nyaman
setelah beraktivitas Gangguan fungsi
- merasa lemah paru

DO: Ventilasi
Pasien tampak lemah
terganggu

Hipoksia
 Pernapasan
cepat dan dalam

Dispnea / Sesak
Nafas

Penurunan
suplai O2 ke
jaringan

Kelemahan dan
kelelahan

Intoleransi
aktivitas

4. EFUSI PLEURA: Gangguan pola

Penumpukan tidur
cairan pada
rongga pleura
DS :
- Mengeluh sulit tidur Ekspansi paru
- Mengeluh sering terjaga
terbatas
- Mengeluh tidak puas
tidur
- Mengeluh istirahat tidak Gangguan fungsi
cukup paru
- Mengeluh kemampuan
beraktifitas menurun Ventilasi
terganggu
DO : -
Hipoksia

Pernapasan
cepat dan dalam

Dispnea / Sesak
Nafas

Gangguan pola
tidur
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN
PRIORITAS
1. Bersihan jalan nafas b.d. hipersekresi jalan napas
2. Pola napas tidak efektif b.d. hambatan upaya napas
3. Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan
4. Gangguan pola tidur b.d. hambatan lingkungan
 V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. HE Ruang : ICU

Dx. Medis : PDP + Efusi pleura + ADHF No. RM : 931488
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (SMART)
1. Bersihan jalan nafas TUPAN: Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
b.d. hipersekresi jalan Setelah diberikan tindakan Observasi Observasi
napas dibuktikan keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola napas (frekuensi, 1. Frekuensi dan irama
dengan DS dan DO diharapkan bersihan jalan napas kedalaman, usaha napas) pernapasan yang mengalami
efektif. perubahan merupakan tanda
TUPEN: awal munculnya kesulitan
Setelah dilakukan tindakan bernapas
keperawatan selama 1x24 jam, 2. Monitor bunyi napas tambahan 2. Untuk mendeteksi perubahan
diharapkan sekresi jalan napas (mis. ronkhi kering) suara napas atau adanya suara
menurun dengan kriteria hasil: napas yang abnormal
1. Batuk efektif menurun 3. Monitor sputum (jumlah, warna, 3. Karakteristik sputum dapat
2. Ronchi menurun aroma) berubah sesuai penyebab atau
3. Dispnea menurun etiologi penyakitnya
4. Ortopnea menurun
5. Frekuensi napas membaik
 6. Pola napas membaik Terapeutik Terapeutik
4. Posisikan semi-Fowler atau 4. Meningkatkan kenyamanan dan
Fowler memungkinkan pasien untuk
mengoptimalkan ekspansi paru-
paru dengan baik
5. Berikan oksigen 5. Oksigen tambahan membantu
mengurangi hipoksemia dan
meringankan gangguan
pernapasan

Edukasi Edukasi
6. Ajarkan teknik batuk efektif 6. Pengumpulan sekresi dapat
mengganggu jalannya
pernapasan

Kolaborasi Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian 7. Untuk mengencerkan dahak
mukolitik yang menghalangi saluran
pernapasan

2. Pola napas tidak TUPAN: Dukungan Ventilasi Dukungan Ventilasi

efektif b.d. hambatan Setelah diberikan tindakan Observasi Observasi
upaya napas ditandai keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi adanya kelelahan otot 1. Penggunaan otot-otot
dengan DS,DO. diharapkan pola napas efektif. bantu napas pernapasan dalam waktu lama
TUPEN: dapat menyebabkan kelelahan
Setelah diberikan tindakan (Potter & Perry, 2010)
keperawatan selama 1x24 jam 2. Identifikasi efek perubahan posisi 2. Perubahan posisi
diharapkan hambatan upaya napas terhadap status pernapasan memungkinkan ekspansi paru
menurun dengan kriteria hasil: dan memudahkan pernapasan
1. Dispnea menurun 3. Monitor status respirasi dan 3. Frekuensi biasanya meningkat,
2. penggunaan otot bantu napas oksigenasi (mis. frekuensi dan kedalaman bervariasi, bunyi
menurun kedalaman napas, penggunaan napas tambahan terdengar
3. Ortopnea menurun otot bantu napas, bunyi napas
4. Frekuensi napas membaik tambahan, saturasi oksigen)
5. Kedalaman napas membaik
Terapeutik Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan 4. Obstruksi dapat disebabkan
napas oleh akumulasi sekret,
perlengketan mukosa, spasme
bronkus.
5. Berikan posisi semi fowler atau 5. Meningkatkan kenyamanan dan
fowler memungkinkan pasien untuk
 mengoptimalkan ekspansi paru-
paru dengan baik
6. Fasilitasi mengubah posisi 6. Posisi yang nyaman dapat
senyaman mungkin mempermudah pernapasan
7. Berikan oksigenasi non 7. Oksigen tambahan membantu
rebreathing mask mengurangi hipoksemia dan
meringankan gangguan
pernapasan
Edukasi Edukasi
8. Ajarkan melakukan teknik 8. memfokuskan kembali
relaksasi napas dalam perhatian, meningkatkan rasa
kontrol.
9. Ajarkan mengubah posisi secara 9. Memberikan kesempatan untuk
mandiri relaksasi seoptimal mungkin
10. Ajarkan teknik batuk efektif 10. Pengumpulan sekresi dapat
mengganggu jalannya
pernapasan

3. Intoleransi aktivitas TUPAN Managemen Energi Managemen Energi

b.d. kelemahan Setelah diberikan tindakan Observasi Observasi
ditandai dengan keperawatan selama 3x24 jam, 1. Identifikasi gangguan fungsi 1. Gangguan fungsi tubuh
DS,DO. diharapkan aktifitas dapat tubuh yang mengakibatkan menurunkan toleransi aktifitas
ditoleransi kelelahan 2. Menetapkan kemampuan/
2. Monitor kelelahan fisik dan kebutuhan pasien dan
TUPEN emosional memudahkan pilihan intervensi
Setelah diberikan tindakan 3. Membutuhkan istirahat yang
keperawatan selama 1x24 jam, 3. Monitor pola dan jam tidur cukup
tidak terjadi kelemahan dengan 4. Mengetahui lokasi dan
kriteria hasil: 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan,
1. Kemudahan dalam melakukan ketidaknyamanan selama mempermudah dalam
aktivitas sehari-hari meningkat melakukan aktivitas menentukan rencana intervensi
2. Keluhan lelah menurun
3. Dispnea saat aktivitas menurun Terapeutik
4. Dispnea setelah aktivitas Terapeutik 5. Menurunkan stress
menurun 5. Sediakan lingkungan nyaman dan rangsangan berlebihan,
5. Perasaan lemah menurun dan rendah stimulus meningkatkan istirahat
6. Frekuensi napas membaik 6. Dapat mengurangi kelelahan
6. Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan Edukasi
Edukasi 7. Untuk menurunkan kebutuhan
7. Anjurkan tirah baring metabolik, menghemat energi
untuk penyembuhan
 8. Memungkinkan penghematan
8. Anjurkan melakukan aktivitas energi
secara bertahap 9. Kelelahan jika dibiarkan akan
9. Anjurkan menghubungi perawat menyebabkan perburukan
jika tanda dan gejala kelelahan kondisi
tidak berkurang 10. Meningkatkan pengetahuan
10. Ajarkan strategi koping untuk untuk mengurangi kelelahan
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi 11. Pemasukan nutrisi adekuat
11. Kolaborasi dengan ahli gizi sangat penting bagi kebutuhan
tentang cara meningkatkan energi untuk aktifitas
asupan makanan

4. Gangguan pola tidur TUPAN Dukungan Tidur

b.d. hambatan Setelah diberikan tindakan Dukungan Tidur Observasi
lingkungan ditandai keperawatan selama 2x24 jam, Observasi 1. Untuk mengetahui
dengan DS,DO. diharapkan pola tidur pasien 1. Identifikasi pola aktivitas kemudahan dalam tidur.
terpenuhi. dan tidur 2. Untuk mengidentifikasi
 penyebab aktual dari gangguan
TUPEN 2. Identifikasi faktor tidur.
Setelah diberikan tindakan pengganggu tidur
keperawatan selama 1x24 jam, ( fisik/psikologi ) Terapeutik
hambatan lingkungan teratasi 3. Untuk membantu relaksasi
dengan kriteria hasil: saat tidur
1. Keluhan sulit tidur Terapeutik
membaik 3. Modifikasi lingkungan 4. Untuk menenangkan pikiran
2. Keluhan sering (mis; pencahayaan, kebisingan, dari kegelisahan dan
terjaga teratasi suhu, matras, dan tempat tidur ) mengurangi ketegangan otot
3. Keluahan tidak 4. Fasilitasi menghilangkan 5. Memudahkan dalam
puas tidur tidak ada lagi stres sebelum tidur mendapatkan tidur yang
4. Keluhan pola tidur optimal.
berubah teratasi 5. Lakukan prosedur untuk
5. Keluhan istirahat meningkatkan kenyamanan (mis;
yang tidak cukup dapat teratasi pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur) 6. Mengurangi gangguan tidur
6. Sesuaikan jadwal
pemberian obat dan/atau
tindakan untuk menunjang siklus
tidur-terjaga Edukasi
 7. Meningkatkan pemahaman
Edukasi mengenai pola tidur.
7. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit

VI. CATATAN IMPLEMENTASI

Nama Klien : Ny. HE Ruang : ICU

Dx. Medis : PDP + Efusi pleura + ADHF No. RM : 931488

No.
Implementasi
No Dx. Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
( Respon dan atau Hasil )
Kep
1. 1 10-07-2020/ Observasi Tanggal : 10-07-2020
16.00 WIB 1. Memonitor Jam : 18.00
pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) S : Pasien mengatakan
16.05 WIB R/ Dispnea sesak napas dan sesak
2. Memonitor membaik dengan perubahan
16.07 WIB bunyi napas tambahan posisi duduk
R/ Ronchi (+) O:
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) - Batuk efektif
R/ Sputum tidak keluar cukup menurun
16.10 WIB - Ronchi (+)
Terapeutik - Bunyi napas
4. Memposisikan semi-Fowler atau Fowler menurun
16.12 WIB R/ Posisi semi fowler. - RR 30x/menit
- Takipnea
5. Memberikan oksigen A: Masalah belum teratasi
16.13 WIB R/ Saat ini terpasang O2 12 liter/menit non rebreathing mask P: Intervensi 1-5 dilanjutkan
 Edukasi
6. Mengajarkan teknik batuk efektif
R/ Batuk tidak efektif menurun.
2. 2 10-07-2020/
16.02 WIB S:
Observasi Pasien mengatakan sesak
16.11 WIB 1. Mengidentifikasi adanya kelelahan napas dan sesak membaik
otot bantu napas dengan perubahan posisi
R/ Sianosis tidak ada duduk
16.03 WIB 2. Mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap O:
status pernapasan - RR= 30x / menit saat posisi
R/ RR sedikit meningkat jika pasien beraktivitas. semi fowler, SpO2 98%.
3. Memonitor status respirasi dan oksigenasi - Penggunaan
R/ RR= 30x / menit saat posisi semi fowler, SpO2 98%, otot bantu pernapasan
16.01 WIB terdapat penggunaan otot bantu pernapasan, ronchi (+) A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi 1-5 dilanjutkan
Terapeutik
4. Mempertahankan kepatenan jalan napas
16.09 WIB R/ Pasien mengatakan sesak napas dan sesak membaik
dengan posisi duduk
5. Memfasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 R/ Menggunakan tumpukan bantal
16.15 WIB
Edukasi
16.14 WIB 6. Mengajarkan melakukan teknik relaksasi napas
dalam
R/ Pasien tampak sedikit rileks
7. Mengajarkan mengubah posisi secara mandiri
3. 3 10-07-2020/ R/ Pasien dapat mengikuti
16.20 WIB S:
- Mengeluh lelah
Observasi - sesak napas saat/
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan setelah aktivitas
16.23 WIB kelelahan - merasa tidak nyaman
R/ Pasien merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa setelah beraktivitas
16.25 WIB lemah. - merasa lemah
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
16.30 WIB R/ Pasien mengeluh lelah O: Pasien tampak lemah
3. Memonitor pola dan jam tidur
R/ Sering terjaga A: Masalah teratasi sebagian
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas P: Intervensi 1-11 dilanjutkan
16.45 WIB R/ Pasien mengeluh sesak napas saat/ setelah aktivitas

17.00 WIB Terapeutik

5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
R/ Suara alarm diperkecil, lampu dimatikan saat ingin tidur
6. Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan
17.05 WIB R/ Mengingat hal-hal yang menyenangkan

17.10 WIB Edukasi

7. Menganjurkan tirah baring
R/ Pasien tampak tirah baring
17.15 WIB 8. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
R/ Mandi, BAB, dan BAK dilakukan di tempat tidur dengan
bantuan perawat.
17.17 WIB 9. Menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
R/ Pasien menyanggupi anjuran perawat
10. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
17.01 WIB R/ Dengan berdoa di dalam hati

Kolaborasi
 11. Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makanan
4. 4 10-07-2020/ R/ Pasien mendapat diit bubur saring rendah serat 1000 kall
16.25 WIB dan cair entrasol 3 x 200 kall. S:
- Mengatakan tidur cukup
Observasi membaik
16.27 WIB 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan - Mengeluh masih sering
tidur terjaga
R/ Pasien mengeluh sulit tidur dan kemampuan beraktifitas - Mengeluh tidak puas
menurun, mengeluh tidak puas tidur, istirahat tidak cukup. tidur
17.19 WIB 2. Mengidentifikasi faktor pengganggu - Mengeluh istirahat
tidur ( fisik/psikologi ) cukup sedikit teratasi
R/ Karena sesak napas O:-
17.20 WIB A : Masalah teratasi sebagian
Terapeutik P: Intervensi 1-6 dilanjutkan
17.25 WIB 3. Memodifikasi lingkungan (mis;
pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur )
R/ Lampu cahaya dimatikan, alarm monitor diperkecil
17.02 WIB 4. Memfasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
R/ Membaca doa-doa sebelum tidur
 5. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis; pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur)
17.04 WIB R/ Pasien tampak nyaman
6. Menyesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
R/ Pemberian obat dan tindakan dilakukan sebelum pasien tidur
dan saat subuh

Edukasi
7. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
R/ Pasien tampak mendengarkan
 VII. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. HE Ruang : ICU

Dx. Medis : PDP + Efusi pleura + ADHF No. RM : 931488

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep
1. 11-07- 1 S : Pasien mengatakan masih sesak napas dan sesak membaik dengan perubahan posisi duduk
2020 O:
- Batuk efektif menurun
- Ronchi (+) berkurang
- Bunyi napas menurun
- RR 30x/menit
- Takipnea
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi nomor 1-5 dilanjutkan
I:
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Terapeutik
4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
5. Berikan oksigen non rebreathing mask
E:
DS : Pasien mengatakan masih sesak napas dan sesak membaik dengan perubahan posisi duduk
DO:
- Batuk efektif menurun
- Ronchi (+) cukup menurun
- Bunyi napas menurun
- RR 29x/menit
- Takipnea
R: Intervensi nomor 1, 2, 4 dan 5 dilanjutkan

11-07-
2. 2020 2
S : Pasien mengatakan sesak napas dan sesak membaik dengan perubahan posisi duduk
 O:
- RR= 29x / menit saat posisi semi fowler, SpO2 99%.
- Penggunaan otot bantu pernapasan (sedang)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi nomor 1-4 dan 6 dilanjutkan
I: Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
6. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
E:
DS: Pasien mengatakan sesak napas dan sesak membaik dengan perubahan posisi duduk
DO :
- RR= 32x / menit saat posisi semi fowler, SpO2 99%.
11-07- - Penggunaan otot bantu pernapasan (sedang)
3. 2020 3 R : Intervensi nomor 1-4 dilanjutkan
S:
- Mengeluh lelah cukup menurun
- sesak napas saat/ setelah aktivitas
- merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
- merasa lemah cukup menurun
O: Pasien tampak lemah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 1-3, 5-6 dan 9-10 dilanjutkan
I: Observasi
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
6. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
9. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
10. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan
E:
DS :
- Mengeluh lelah cukup menurun
 - sesak napas saat / setelah aktivitas (sedang)
- merasa tidak nyaman setelah beraktivitas (sedang)
- merasa lemah cukup menurun
DO: Pasien tampak lemah
11-07- R : Intervensi nomor 2-3, 5-6 dan 9-10 dilanjutkan
4. 2020 4
S:
- Mengatakan tidur cukup membaik
- Mengeluh sering terjaga teratasi sebagian
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mengeluh istirahat cukup teratasi sebagian
O:-
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi nomor 1, 3 dan 5-6 dilanjutkan
I:
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Terapeutik
3. Modifikasi lingkungan (mis; pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat
tidur )
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis; pijat, pengaturan posisi, terapi
 akupresur)
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
E:
DS:
- Mengatakan tidur cukup membaik
- Mengeluh sering terjaga teratasi sebagian
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mengeluh istirahat cukup teratasi sebagian
DO : -
R: Intervensi nomor 1, 3 dan 5-6 dilanjutkan

12-07-
2020
5. 1

S : Pasien mengatakan masih sesak napas dan sesak membaik dengan perubahan posisi duduk
O:
- Batuk efektif menurun
- Ronchi (+) menurun
 - Bunyi napas menurun
- RR 35x/menit
- Takipnea
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi nomor 1-2 dan 4-5 dilanjutkan
I:
Observasi
1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. ronkhi kering)
Terapeutik
4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
5. Berikan oksigen non rebreathing mask
6. Test swab yang ke-2
E:
DS : Pasien mengatakan masih sesak napas dan sesak membaik dengan perubahan posisi duduk
DO:
- Batuk efektif menurun
- Ronchi (+) menurun
- Bunyi napas menurun
12-07-
- RR 37x/menit
2020
6. 2 - Takipnea
R: Intervensi nomor 1, 2 dan 4-6 dilanjutkan

S : Pasien mengatakan sesak napas dan sesak membaik dengan perubahan posisi duduk
O:
- RR= 35x / menit saat posisi semi fowler, SpO2 98%.
- Penggunaan otot bantu pernapasan (sedang)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi nomor 1-4 dilanjutkan
I: Observasi
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu napas
2. Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan
3. Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis. frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
E:
DS: Pasien mengatakan sesak napas dan sesak membaik dengan perubahan posisi duduk
12-07- DO :
2020 - RR= 37x / menit saat posisi semi fowler, SpO2 98%.
7. 3 - Penggunaan otot bantu pernapasan (sedang)
R : Intervensi nomor 1-4 dilanjutkan

S:
- Mengeluh lelah cukup menurun
- sesak napas saat/ setelah aktivitas cukup menurun
- merasa tidak nyaman setelah beraktivitas (sedang)
- merasa lemah cukup menurun
O: Pasien tampak lemah
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi nomor 2-3, 5-6 dan 9-10 dilanjutkan
I: Observasi
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
6. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan
Edukasi
9. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
10. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
E:
DS :
 - Mengeluh lelah cukup menurun
- sesak napas saat / setelah aktivitas cukup menurun
12-07- - merasa tidak nyaman setelah beraktivitas (sedang)
2020 - merasa lemah cukup menurun
8. 4 DO: Pasien tampak lemah
R : Intervensi nomor 2-3, 5-6 dan 9-10 dilanjutkan

S:
- Mengatakan tidur cukup membaik
- Mengeluh sering terjaga teratasi sebagian
- Mengeluh tidak puas tidur
- Mengeluh istirahat cukup teratasi sebagian
O:-
A : Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi nomor 1, 3 dan 5-6 dilanjutkan
I:
Observasi
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
Terapeutik
3. Modifikasi lingkungan (mis; pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan tempat
tidur )
 5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis; pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur)
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan untuk menunjang siklus tidur-terjaga
E:
DS:
- Mengatakan tidur cukup membaik
- Mengeluh sering terjaga teratasi sebagian
- Mengeluh tidur cukup puas
- Mengeluh istirahat cukup teratasi sebagian
DO : -
R: Intervensi nomor 1, 3 dan 5 dilanjutkan