LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. I DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERNAPASAN: TB PARU DI RUANG ICU
RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Tn. I
2. Usia : 23 Thn
3. Status Perkawinan : Belum Menikah
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Sunda
9. Alamat Rumah : Babakan Bandung RT: 01/06
Desa
Hegarmanah, Kecamatan Karang
tengah, Kabupaten Cianjur.
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk RS : 27-06-202
12. Diagnosa Medis : TB Paru
13. Tanggal Pengkajian : 01-07-2020
14. No RM : 15 36 01

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Ny. U
2. Umur : 40 Thn
3. Hubungan dengan klien : Ibu
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
6. Alamat : SDA

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Sesak napas
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Klien mengatakan sesak napas sepanjang hari, respirasi pasien 28x/menit,
sesak dirasakan di daerah dada, sesak berkurang kalau klien pakai alat bantu
napas yaitu oksigen, sesak semakin memberat apabila klien batuk.
C. Riwayat kesehatan masuk RS :
 Keluarga Klien mengatakan sebetulnya klien belum waktunya untuk kontrol tapi
karena klien merasa sesak napas dan batuk tidak berhenti keluarga
memutuskan membawanya ke IGD dan Dokter menganjurkan klien untuk
dirawat. Klien dan keluarga pun setuju lalu pasien pun dirawat di ruang isolasi
ICU
D. Riwayat Kesehatan Lalu:
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat apapun. Klien tidak
memiliki riwayat penyakit DM, HT, namun 3 bulan yang lalu pasien pernah
dirawat di RSUD Sayang Kabupaten Cianjur selama hari dengan diagnosa TB
Paru BTA positif. Klien sedang dalam terapi TB Paru yaitu meminum obat 4FDC
1 x 3 tablet. Klien baru mengalami penyakit TB Paru ini pada tahun 2019. Klien
merokok.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang
sama dengan klien. Lingkungan di sekitar rumah klien pun tidak ada yang
mengalami penyakit seperti klien.
F. Riwayat Psikososial – spiritual
Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik itu terlihat dari bahwa klien
di tunggui oleh ibu dan sodaranya. Dan pada saat dirawat klien di jenguk oleh
beberapa orang tetangganya. Klien sering berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya.
G. Lingkungan
1. Rumah : cukup bersih, ventilasi ada 3 jendela
2. Pekerjaan: klien sebagai karyawan di salah satu pabrik di Cianjur

H. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan
saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan: ( √ ) Oral oral nasi Hanya minum
( - ) Enteral - Diit cair 250 Kkal
( - ) TPN - -
 Frekwensi 3x/hari -
makan :……….x/Hari 3x/hari
 Nafsu makan -
: Sedang, makan -
( ) Baik masuk tp apabila -
( ) Sedang (Jelaskan setelah makan
alasannya) terasa mual
 -
Kurang, makan
( ) Kurang (Jelaskan masuk tp apabila
alasannya) setelah makan
terasa mual, makan
hanya habis 1/4
porsi

-
- TKTP

 Diit : ……………… Susu

 Makanan
tambahan: ……………… -
Yang merangsang
 Makanan yang
batuk
tidak disukai/alergi/pantangan :
-
…………
-

 Kebiasaan
makan : ……………..
-
 Perubahan
- -
berat badan 3 bulan terakhir:
15 kg -
( )Bertambah…….Kg
-
( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
-
b. Pola Cairan :
- -
 Asupan cairan:
- -
( ) Oral
- -
( ) Parenteral
- -
 Jenis : ……………….
-
 Frekwensi : …………x/hari
 Volume total :…………cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit) :

a. BAK
 Frekwensi 4x/hari 4x/hari
:………..x/hari Pagi, siang, Pagi, siang,
 Waktu sore,malam sore,malam
: ± 1500cc/hari ± 1500cc/hari
……………… Kuning jernih Kuning jernih
- -
 Jumlah - -
:
………..cc/hari ± 1500cc/hari ± 1500cc/hari
 Warna
: 1x/hari 1x/hari
………………… Pagi Pagi
  Bau kuning kuning
: - -
………………… lunak lunak
 Keluhan - -
yang berhubungan dengan BAK: - -
………….
 Out put
perhari : ………
cc/hari (15xBB)/24 jam 30cc/hari
b. BAB (15x48)/24 jam=
 Frekwe 30
nsi :
………..x/hari
 Waktu
:
………….
 Warna
:
………….
 Bau
:
………….
 Konsist
ensi :
………….
 Keluhan
:
………….
 Penggu
naan laxatif/pencahar :………….
c. IWL ( Insensible Water Lose )
: ……………………cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan

saat sakit) :
a. Ma
ndi 2x/hari 1x/hari tapi di lap
 Frekw
ensi :…………x/hari

b. Oral 1x/hari 1x/hari

hygiene pagi pagi
 Frekwe
nsi :
…………x/hari 2x/minggu belum pernah
 Waktu
:
…………
 c. Cuc
i Rambut
 Frekwe
nsi:…………x/minggu
4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan
saat sakit) :
 Lama 8 jam/hari 6 jam/hari
tidur :
…………Jam/hari 2 jam 1 jam
 Waktu 6 jam 5 jam

- Siang : …………..jam
- Malam : …………..jam - -
 Kebiasa - -
an sebelum tidur/pengantar tidur :
( ) Penggunaan obat tidur
( ) Kegiatan lain, Jelaskan - -
……………. - -
 Kesulita - -
n dalam hal tidur :
( ) Menjelang tidur - -
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah
bangun tidur
Jelaskan alasannya ……………..
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan
saat sakit) :
 Kegiata - -
n dalam pekerjaan:………… - -
 Waktu - -
bekerja : ada karena sesak
………… dan batuk
 Kegiata
n waktu luang:………… -
 Keluhan - -
dalam beraktivitas:………… -
-
 Olah - -
raga : - -
 Jenis -
:………
 Frekwe
nsi :………
 Keterbat
asan dalam hal :
( ) Mandi
( ) Menggunakan pakaian
 ( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
a. Mer ya -
okok - tidak
:( ) Ya 2x -
( ) Tidak 1 bungkus -
- Frekwensi : ………. 10 tahun -
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :……….. - -
tidak tidak
b. Min - -
uman keras :( - -
) Ya - -
( ) Tidak - -
- Frekwensi : ………. tidak tidak
- Jumlah : ………. - -
- Lama pemakaian : ………. - -
c. Ket
ergantungan obat : ( ) Ya
( ) Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama
pemakaian, Frekwensi dan Alasan

I. Pengkajian
1. Pengkajian Primer
 Circulation : TD : 100/70 mmhg N: 90x/m S : 37,5 C, CRT < 2 dtk, akral
hangat terpasang infus pump NacL 0,9 % 2000 cc / 24 jam
 Breathing : Pasien mengatakan sesak,pengembangan paru asimetris, R
30x/m,bunyi napas terdapat ronchi kering ( wheezing ),otot bantu
pernapasan positif,napas pendek, pernapasan cuping hidung terpasang
O2 4 lpm ( nasal canul)
 Airway : Tidak terdapat gurgling dan stridor,namun adanya batuk
berdahak
 Disability : Kesadaran CM, GCS : 15 (E4V5M6 ),pupil isokor,kukuatan otot
5 di seluruh ektremitas.
2. Pengkajian Sekunder
1. Pemeriksaan fisik per system
a. Sistem Kardiovaskular
Nadi 90x/menit,irama teratur, denyut kuat, distensi vena jugularis ˂ 2 cm,
temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan, edema (-). Kecepatan
denyut apical irama teratur, bunyi jantung di aorta dan pulmonal S2
(dup)˃S1 (lup), di trikuspidalis S1 (lup)=S2 (dup), di mitral S1 (lup)˃S2
(dup), tidak ada bunyi jantung tambahan. Keluhan jantung berdebar (-),
 keringat dingin (-), gemetaran (-), kesemutan (-), kaki dan tangan dingin
(-). Ictus cordis (-), nyeri dada (-), CRT ˂ 2 detik.

b. Sistem Pernapasan
Jalan napas tidak ada sumbatan, sesak napas (+), nyeri dada (-), sesak
napas sepanjang hari memberat bila batuk. Respirasi 28x/menit, irama
teratur, kedalaman dangkal, suara napas , batuk (+) warna putih tanpa
darah, ronchi kering (+). Klien menggunakan O2 nasal kanul 4 ltr/menit,
penggunaan otot bantu napas (+), tidak terpasang wsd, cuping hidung (+),
retraksi dinding dada (+).
c. Sistem Pencernaan
Mulut bersih, warna ovula dan palatum merah muda, gigi lengkap tidak ada
caries gigi, tidak ada kesulitan menelan, muntah (-), nyeri daerah perut (-),
nyeri lepas (-), bising usus 8x/menit, massa pada abdomen (-), acites (-),
palpasi hepar gaster tidak teraba pembesaran, perkusi hepar (pekak),
gaster (tympani), tidak terpasang colostomy.
d. Sistem Persyarafan
GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (-),
gangguan neurologis (NI-NXII) (-), pemeriksaan reflek triceps (+/+), biceps
(+/+), patela (+/+), babinsky (-/-), achiles (+/+). Kekuatan otot 5.
f. Sistem Perkemihan
Tidak ada pembekakan ginjal, tidak terjadi distensi kandung kemih dan
tidak terpasang kateter, dan sistem genitalia tidak terkaji.
g. Sistem Imun dan Hematologi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, HB:11,4
h. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembengkakan kelenjar
getah bening, tidak terdapat tremor pada ekstremitas atas, tidak ada
penonjolan pada bola mata, tidak terdapat keringat berlebih pada telapak
tangan. Ekstremitas bawah tidak mengalami tremor.
i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, turgor kulit agak lembab, keadaan kulit cukup
bersih, tidak ada hiperpigmentasi/hipopigmentasi, tidak ada luka atau
dermatitis kulit
j. Sistem Muskuloskeletal
Keterbatasan dalam pergerakan (-), sakit pada tulang dan sendi (-), tanda-
tanda fraktur (-), kontraktur pada persendian ekstrimitas (-), tonus otot kuat,
kelainan bentuk otot dan tulang (-), tanda-tanda radang pada sendi (-),
penggunaan alat bantu (-).

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
 Hasil thorak: TB paru aktif
 Pemeriksaan laboratorium
Gen X Pert : MTB DETECTED LOW, Rif Resistance NOT DETECTED
SGOT: 54 (normal : < 40) SGPT: 19 (normal : <42) HB: 11,4 (normal 13,5-
17,5) Hematokrit : 33,0 (normal : 42-52),Leukosit : 8,6(normal : 4,8-10,8)
Eritrosit : 4,63(normal :4,7-6,1)Trombosit : 406(normal : 150-450)

K. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
O2 Nasal kanul 4 ltr/menit
Infus Pump NaCL 0,9% 2000 cc /24 jam
Lepofloxacin 1x 750 mg (IV)
Amboxol syr 3 x 1 C
Ceftriaxin 1 x2gr (drif)
N.A.C 3X1 (oral)
4FDC 1 X 3 tab (oral)
B6 1x 1 (oral)
 Penatalaksanaan Keperawatan
Posisi tidur semi fowler atau fowler

III. ANALISA DATA

Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Microbacterium Pola napas tidak
tuberkulosa efektif
 Klien mengatakan sesak napas ↓
Droplet infection
DO: ↓
Masuk lewat jalan
 Respirasi 28x/menit napas
↓
 Penggunaan otot bantu napas Menempel pada
paru
↓
 Cuping hidung (+)
Menetap di jaringan
paru
 Retraksi dinding dada (+) ↓
Terjadi proses
peradangan
↓
Tumbuh dan
berkembang di
sitoplasma
makrofag
↓
Sarang primer/afek
primer (fokus ghon)
↓
Komplek primer
↓
Menyebar ke organ
lain (paru lain,
saluran
pencernaan, tulang)
melalui media
(bronchogen
percontinuitum,
 hematogen,
limfogen)
↓
Pertahanan primer
tidak adekuat
↓
Pembentukan
tuberkel
↓
Kerusakan
membran alveolar
↓
Menurunnya
permukaan afek
paru
↓
Sesak, sianosis
↓
Penggunaan otot
bantu napas
↓
Pola napas tidak
efektif
2. DS: Microbacterium Bersihan jalan
tuberkulosa napas tidak efektif
 Klien mengatakan batuk ↓
Droplet infection
berdahak warna putih ↓
Masuk lewat jalan
DO: napas
↓
 Ronkhi kering (+) Menempel pada
paru
↓
Menetap di jaringan
paru
↓
Terjadi proses
peradangan
↓
Tumbuh dan
berkembang di
sitoplasma
makrofag
↓
Sarang primer/afek
primer (fokus ghon)
↓
Komplek primer
↓
Menyebar ke organ
lain (paru lain,
saluran
pencernaan, tulang)
melalui media
(bronchogen
percontinuitum,
hematogen,
limfogen)
↓
Pertahanan primer
tidak adekuat
↓
Pembentukan
tuberkel
↓
Kerusakan
membran alveolar
↓
Pembentukan
sputum berlebihan
 ↓
Bersihan jalan
napas tidak efektif
3. DS: Microbacterium Defisit nutrisi
 Klien mengatakan mual dan tuberkulosa
↓
nafsu makan kurang Droplet infection
↓
 Klien mengatakan BB dalam 3 Masuk lewat jalan
nafas
bulan turun 15 kg ↓
Menempel pada
DO: paru
↓
 Makan hanya habis ¼ porsi Menetap di jaringan
paru
makan ↓
Terjadi proses
 BB 3 bln yang lalu: 65 kg peradangan
↓
Tumbuh dan
 BB sekarang 48 kg
berkembang di
sitoplasma
makrofag
↓
Sarang primer/afek
primer (fokus ghon)
↓
Komplek primer
↓
Menyebar ke organ
lain (paru lain,
saluran
pencernaan, tulang)
melalui media
(bronchogen
percontinuitum,
hematogen,
limfogen)
↓
Radang tahunan di
bronkus
↓
Berkembang
menghancurkan
jaringan ikat sekitar
↓
Bagian tengah
nekrosis
↓
Membentuk
jaringan keju
↓
Sekret keluar saat
batuk
↓
Batuk produktif
↓
Batuk berat
↓
Distensi abdomen
↓
Mual,muntah
↓
Intake nutrisi
kurang
↓
Defisit nutrisi

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan

napas

b. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan sindrom hipoventilasi

c. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. I Ruang : ICU

Dx. Medis : TB Paru No. MR : 15 36 01

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL (SMART)
1. Bersihan jalan napas TUPAN
tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas:
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 1. Observasi
hipersekresi jalan jam, bersihan jalan napas a. Monitor pola napas (frekuensi, a. Berguna dalam evaluasi derajat distres pernapasan dan/ atau
napas, yang ditandai efektif. kedalaman) kronisnya proses penyakit
dengan: TUPEN b. Monitor bunyi napas tambahan b. Pernapasan bising, ronkhi dan mengi menunjukkan tertahannya
DS: Setelah dilakukan tindakan (mis, ronkhi kering) sekret dan/atau obstruksi jalan napas
 Klien mengatakan keperawatan selama 1x24 c. Monitor sputum (jumlah, warna, c. Adanya sputum yang tebal/kental, berdarah atau purulen diduga
batuk berdahak jam, hipersekresi dijalan aroma) terjadi sebagai masalah sekunder (mis, dehidrasi, edema paru,
warna putih napas membaik dengan perdarahan lokal atau infeksi) yang memerlukan
DO: kriteria: perbaikan/pengobatan
 Ronkhi kering (+)  Dispnea menurun 2. Terapeutik:
 Ortopnea menurun a. Posisikan semi fowler atau fowler a. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
 Produksi sputum upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis
menurun dan meningkatkan gerakan sekret ke dalan jalan napas besar
 Ronkhi kering menurun untuk dikeluarkan
 Frekuensi dan pola b. Berikan minum air hangat b. Untuk mengencerkan sekret
napas membaik c. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu c. Meningkatkan ventilasi pada semua segmen paru sehingga sekret
3. Kolaborasi: keluar dengan mudah
a. Kolaborasi pemberian a. Alat untuk menurunkan spasme bronkus dengan mobilisasi sekret.
bronkodilator, ekspektoran, Ekspektoran untuk mengencerkan dan menurunkan viskositas
mukolitik, jika perlu sekret, memudahkan pembuangan
2. Pola napas tidak efektif TUPAN Manajemen jalan napas
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi
sindrom hipoventilasi keperawatan selama 3 x 24 a. Monitor pola napas a. Berguna dalam evaluasi derajat distres pernapasan dan/ atau
yang ditandai dengan: jam pola napas efektif kronisnya proses penyakit
DS: b. Monitor bunyi napas tambahan b. Pernapasan bising, ronkhi dan mengi menunjukkan tertahannya
 Klien mengatakan sekret dan/atau obstruksi jalan napas
sesak napas TUPEN 2. Terapeutik
DO: Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan semi fowler a. Posisi membantu memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan
 Respirasi 30x/menit keperawatan selam 1 x 24 upaya pernapasan. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis
 Penggunaan otot jam sindrom hipoventilasi dan meningkatkan gerakan sekret ke dalan jalan napas besar
bantu napas membaik dengan kriteria: untuk dikeluarkan
 Cuping hidung (+)  Dispneu menurun Pemantauan respirasi
 Retraksi dinding respirasi menjadi 1. Observasi
dada (+) 24x/menit a. Monitor frekuensi, irama, a. Berguna dalam evaluasi derajat distres pernapasan dan/atau
 Penggunaan otot bantu kedalaman dan upaya napas kronisnya proses penyakit
napas menurun b. Monitor pola napas b. Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan dan/ atau
 Pernapasan cuping kronisnya proses penyakit
hidung menurun c. Auskultasi bunyi napas c. Bunyi napas dapat menurun, tidak sama atau tak ada pada area
yang sakit. Krekels adalah bukti peningkatan cairan dalam area
jaringan sebagai akibat peningkatan permeabilitas membaran
alveolar-kapiler. Mengi adalah bukti konstiksi bronkus dan/atau
penyempitan jalan napas sehubungan dengan mukus/edema.
2. Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi a. Agar tindakan lebih efektif
sesuai kondisi pasien
3. Edukasi
b. Jelaskan tujuan dan prosedur b. Meningkatkan kerjasama dalam prosedur sehingga harapan
pemantauan bersama dapat tercapai
3. TUPAN Manajemen nutrisi:
Setelah dilakukan tindakan Tindakan
Defisit nutrisi keperawatan selama 3x24 1. Observasi:
berhubungan dengan jam, asupan nutrisi adekuat/ a. Identifikasi status nutrisi a. Untuk mengetahui ada tidaknya malnutrisi sehingga intervensi
ketidakmampuan meningkat yang dilakukan tepat
mengabsorbsi nutrien, TUPEN b. Identifikasi makanan yang disukai b. Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diit
yang ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan c. Identifikasi kebutuhan kalori dan c. Agar kebutuhan nutrisi dan kalori pasien terpenuhi
DS: keperawatan selama 1x24 jenis nutrien
 Klien mengatakan jam, dapat mengabsorbsi
mual dan nafsu nutrien dengan kriteria: d. Identifikasi perlunya penggunaan d. Agar kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
makan kurang  Nafsu makan membaik selang nasogatrik
 Klien mengatakan  Berat badan meningkat e. Monitor asupan makanan e. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi
BB dalam 3 bulan f. Monitor berat badan f. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi
turun 20 kg g. Monitor hasil pemeriksaan g. Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan kebutuhan
DO: laboratorium (albumin) intervensi/prubahan program terapi
 Makan hanya habis 2. Terapeutik:
¼ porsi makan a. Lakukan oral hygine sebelum a. Menurunkan rasa tak enak di mulut
 BB 3 bln yang lalu: makan
70 kg b. Sajikan makanan secara menarik b. Untuk meningkatkan selera makan
 BB sekarang 50 kg dan suhu yang sesuai
 Penurunan BB c. Berikan makanan tinggi kalori dan c. Tinggi karbohidrat, kalori, protein diperlukan selama ventilasi untuk
28,6% protein memperbaiki fungsi otot pernapasan
3. Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian medikasi a. Untuk mengurangi rasa mual dan muntah
sebelum makan (misal pereda
nyeri, antiemetik) jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk b. Berguna dalam identifikasi kebutuhan nutrisi individu untuk
menentukan jumlah kalori dan meningkatkan penyembuhan dan regenerasi jaringan. Sehingga
jenis nutrien yang dibutuhkan, jika pasien mengetahui rencana makanan di rumah.
perlu

Pemantauan nutrisi:
1. Observasi:
a. Identifikasi perubahan berat badan a. Untuk mengetahui ada tidaknya malnutrisi
b. Monitor mual dan muntah b. Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi pemecahan
masalah untuk meningkatkan pemasukan nutrien
c. Monitor asupan oral c. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi
d. Monitor hasil laboratorium d. Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan menunjukkan kebutuhan
 (albumin) intervensi/perubahan program terapi
2. Terapeutik:
a. Timbang berat badan a. Untuk mengetahui berat badan normal atau tidaknya
b. Hitung perubahan berat badan b. Untuk mengetahui intervensi yang harus dilakukan
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. I Ruang : ICU
Dx. Medis : TB Paru No. MR : 15 36 01

No. Dx. Implementasi

No Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )
1. 1 01-07-2020 Manajemen jalan napas: 01-07-2020
Jam 16.00 1. Observasi:
a. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman) S: Klien mengatakan batuk berdahak
b. Memonitor bunyi napas tambahan berkurang
Hasil: O: Ronkhi kering berkurang
 Ronchi kering (+) A: Hipersekresi jalan napas membaik
c. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma) P: Intervensi dilanjutkan
Hasil:
 Sputum berwarna putih
2. Terapeutik:
a. Memposisikan semi fowler
b. Memberikan minum air hangat
3. Kolaborasi:
a. Berkolaborasi pemberian ekspektoran
Hasil:
 Ambroxol syr 3 x 1 C

2. 2 01-07-2020 Manajemen jalan napas Tanggal : 01-07-2020

Jam 16.00 Pemantauan respirasi
1. Observasi S: Klien mengatakan sesak napas berkurang
a. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas O: R: 26x/menit
Hasil: Penggunaan otot bantu pernapasan berkurang
 Respirasi 30x/menit Napas cuping hidung menurun
 Penggunaan otot bantu pernapasan (+) Retraksi dinding dada (-)
 Cuping hidung (+) A: perubahan membran alveolus-kapiler
 Retraksi dinding dada berkurang membaik
b. Memonitor pola napas P: Intervensi dilanjutkan
c. Mengauskultasi bunyi napas
Hasil:
 Ronchi kering (+)
 2. Terapeutik
a. Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
3. Edukasi
a. Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

3. 3 01-07-2020 Manajemen nutrisi: TTD 01-07-2020

Jam 13.00 1. Observasi:
a. Mengidentifikasi status nutrisi S: Klien mengatakan mual berkurang dan nafsu
b. Mengidentifikasi makanan yang disukai makan membaik
Hasil: O: Porsi makan habis 3/4 porsi
 Klien suka semua makanan A: Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
c. Memonitor asupan makanan membaik
Hasil: P: Intervensi dilanjutkan
 Makan hanya habis ¼ porsi makan
d. Memonitor berat badan
Hasil:
 BB 3 bulan yang lalu 65 kg, BB sekarang 45 kg
2. Terapeutik:
a. Memberikan makanan tinggi kalori dan protein
3. Kolaborasi:
a. Berkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (misal
pereda nyeri, antiemetik)
Hasil:
 Omz 40 mg (IV) jam 13.00
b. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang dibutuhkan
Hasil:
 Diit tinggi kalori tinggi protein

Pemantauan nutrisi:
1. Observasi:
a. Mengidentifikasi perubahan berat badan
Hasil:
 BB 3 bulan yang lalu 65 kg, BB sekarang 45 kg
b. Memonitor mual
Hasil:
  Klien mengatakan mual (+)
c. Memonitor asupan oral
Hasil:
 Makan hanya habis ¼ porsi makan
2. Terapeutik:
a. Menimbang berat badan
Hasil:
 BB: 45 kg
b. Menghitung perubahan berat badan
Hasil:
 26,6%
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. I Ruang : ICU
Dx. Medis : TB Paru No. MR : 15 36 01

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep
1. 03/07/20 1 S: Klien mengatakan batuk berdahak
berkurang
O: Ronkhi kering berkurang
A: Hipersekresi jalan napas teratasi sebagian
P: Intervensi dihentikan
I:
 Menganjurkan nanti di rumah tidur menggunakan 3 bantal (posisi duduk)
 Menganjurkan nanti di rumah untuk minum air hangat
 Menganjurkan untuk minum obat tepat waktu
 Menganjurkan untuk kontrol teratur, sebelum obat habis
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk di rumah
E: Klien mengatakan batuk berdahak berkurang
R: Klien boleh pulang

2. 03/07/20 2 S: Klien mengatakan tidak sesak napas

O: R: 24x/menit
Penggunaan otot bantu pernapasan (-)
Napas cuping hidung (-)
A: perubahan membran alveolus-kapiler teratasi
P: Intervensi dihentikan
I:
  Menganjurkan nanti di rumah tidur menggunakan 3 bantal (posisi duduk)
 Menganjurkan nanti di rumah untuk minum air hangat
 Menganjurkan untuk minum obat tepat waktu
 Menganjurkan untuk kontrol teratur, sebelum obat habis
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk di rumah
E: Klien mengatakan tidak sesak napas
Respirasi 20x/menit
R: Klien boleh pulang

3. 03/07/20 3 S: Klien mengatakan sudah tidak mual

O: makan habis 3/4 porsi makan
A: Ketidakefektifan mengabsorbsi nutrien teratasi
P: Intervensi dihentikan
I:
 Menganjurkan nanti di rumah untuk selalu melakukan oral hygine
 Menganjurkan nanti di rumah untuk makan makanan tinggi kalori dan protein
 Menganjurkan untuk minum obat tepat waktu
 Menganjurkan untuk kontrol teratur, sebelum obat habis
 Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat untuk di rumah
E: Klien mengatakan tidak mual
Makan habis 1 porsi makan
R: Klien boleh pulang