LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R

DENGAN GANGGUAN SISTEM: KARDIOVASKULER:STEMI
DI RUANG ICU RSUD SAYANG CIANJUR

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : TN.R
2. Usia : 57 TH
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : PNS
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SI
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : B.Sunda
9. Alamat Rumah : Taman Puri Lestari RT 01/RW
05
Desa. Bobojong, Kec. Mande,
Kab.Cianjur
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk RS : 02 JULI 2020
12. Diagnosa Medis : STEMI INFERIOR
13. Tanggal Pengkajian : 03 JULI 2020
14. No RM : 278878

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Ny. F
2. Umur : 23 Th
3. Hubungan dengan klien : Anak kandung klien
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : SDA

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan Utama
Nyeri dada sebelah kiri
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian
Pada saat di kaji tanggal 03 juli 2020 klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri,
nyeri dirasakan pada saat banyak melakukan aktivitas dan saat banyak
bergerak sehingga timbul adanya sesak, dan nyeri berkurang pada saat
istirahat dan saat tertidur dan minum obat, nyeri yang dirasakan menjalar ke
punggung, dan skala nyeri yang muncul sekitar 6 dari (0-10).
C. Riwayat kesehatan masuk RS :
Pada saat masuk RS klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri dan menyebar ke
daerah punggung, nyeri yang dirasakan sangat hebat sekitar pukul 21.30 WIB
tidak disertai adanya demam (-), batuk (-), sesak (-).
D. Riwayat Kesehatan Lalu:
Klien mengatakan pada tahun 2012 sempat di pasang PCI (Percutaneous
Coronary Intervention) pemasangan kateterisasi jantung di RS Jakarta. Dan
klien mengatakan tidak mempunyai penyakit menular seperti DM, Hepatitis,
Asma, TBC dan lain-lain

E. Riwayat Kesehatan Keluarga : (Genogram / Penyakit yang pernah

diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko, 3 generasi)
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang
sama seperti klien dan tidak mempunyai penyakit menular seperti DM,
Hepatitis, Asma, TBC.
F. Riwayat Psikososial – spiritual
Hubungan klien dengan keluarga dan tetangga baik itu terlihat dari bahwa
klien di tungguin oleh istri dan anaknya. Dan pada saat dirawat klien di jenguk
oleh beberapa orang tetangganya. Klien masih mampu melakukan sholat 5
waktu walaupun dengan tayyamum.
G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:
N
Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
o
1. Pola Nutrisi dan Cairan
(sebelum dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan: ( √ ) oral nasi oral bubur
Oral - -
- -
( - ) Enteral
( - ) TPN 3x/hari 3x/hari
  Frekwensi
makan :……….x/Hari
 Nafsu baik -
makan : - -
( - ) Baik
( - ) Sedang (Jelaskan
alasannya)

- Kurang, makan
masuk tapi
(√) Kurang (Jelaskan apabila setelah
alasannya) makan terasa
mual, makan
hanya habis 1/4
porsi
nasi Bubur RG
Kue kering -
 Diit :
……………… - -

 Makanan
tambahan: ………………
Yang
 Makanan merangsang
yang tidak batuk
disukai/alergi/pantangan :
………… -

 Kebiasaan 50kg 45kg

makan : ……………..
 Perubahan
berat badan 3 bulan Oral Oral
terakhir: Parenteral
( - )Bertambah…….Kg
( √ ) Tetap
( - ) Berkurang…….Kg Air putih Air putih
b. Pola Cairan : Cairan Nacl 0,9%
 Asupan cairan: 2-3x/hari
( ) Oral 3-4x/ hari
( ) Parenteral 1200cc/hari

 Jenis : 1500cc/hari
  Frekwensi : …………
x/hari
 Volume total :…………
cc/hari

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat

sakit) :
a. BAK
 Frekwe 4x/hari 3x/hari
nsi :
………..x/hari Pagi, siang, Pagi, sore
 Waktu malam
:
……………… ± 1500cc/hari ± 1000cc/hari

 Jumlah Kuning jernih Kuning jernih

:
………..cc/hari khas khas
 Warna
: - -
…………………
 Bau ± 1500cc/hari ± 1000cc/hari
:
………………… 1x/hari Belum bab
 Keluha Pagi -
n yang berhubungan kuning -
dengan BAK:…………. - -
 Out put lunak
perhari : -
………cc/hari -
b. BAB
 Frek
wensi : Laxadin 1x10cc
………..x/hari
 Wak 10xbb/kgxwaktu (10x45kgx24jam)/
tu : selama 24jam
…………. perawatan/24ja =450cc/hari
 War m
na : (10x50kgx24ja
…………. m)/24
  Bau jam=500cc/hari
:
………….
 Kon
sistensi :
………….
 Kelu
han :
………….
 Pen
ggunaan laxatif/pencahar :
………….

c. IWL ( Insensible Water Lose )
: ……………………cc/hari

3. Pola Personal Hygiene (sebelum

dan saat sakit) :
a. M
andi 2x/hari 1x/hari tapi di lap
 Fr
ekwensi :…………
x/hari
2x/hari 1x/hari
b. O Pagi-sore pagi
ral hygiene
 Frek
wensi : 2x/minggu baru 1 kali
…………x/hari
 Wak
tu :
…………

c. C
uci Rambut
 Frek
wensi:…………x/minggu
4. Pola istirahat dan tidur (sebelum
dan saat sakit) :
 Lam 8 jam/hari 6jam/hari
a tidur :
…………Jam/hari
 Wak 2 jam 3 jam
 tu
6 jam 3 jam
- Siang :
…………..jam
- Malam : - -
…………..jam - -
 Kebi
asaan sebelum tidur/pengantar
tidur : -
( ) Penggunaan obat tidur - -
( ) Kegiatan lain, Jelaskan - -
……………. -
 Kes -
ulitan dalam hal tidur : -
( ) Menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas
setelah bangun tidur
Jelaskan alasannya
……………..
5. Pola aktivitas dan latihan
(sebelum dan saat sakit) :
 Kegi
atan dalam pekerjaan:
…………
 Wak
tu bekerja :
………… - ada karena sesak
 Kegi
atan waktu luang:…………
 Kelu - -
han dalam beraktivitas: - -
…………
- -
 Ola - -
h raga : - -
 Jeni
s
:………
 Fre
kwensi :
………
 Ket
 erbatasan dalam hal :
( ) Mandi
( ) Menggunakan pakaian
( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang

mempengaruhi kesehatan
a. M
erokok tidak -
: - tidak
( ) Ya - -
( ) - -
Tidak tidak -
- Frekwensi: ………. -
- Jumlah :……….. - -
- Lama pemakaian :……….. - tidak
- -
b. M tidak -
inuman keras : - -
( ) Ya - -
( ) - tidak
Tidak -
- Frekwensi : ………. -
- Jumlah : ………. -
- Lama pemakaian : ……….
c. K
etergantungan obat : ( ) Ya
( )
Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis,
Lama pemakaian, Frekwensi
dan Alasan

H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 150/90 mmHg
- Nadi : 104x/Menit
- Pernafasan : 28x/Menit
- Suhu : 36,6oC
 - TB/BB : 160Cm/50Kg sebelum sakit
160cm/45kg setelah sakit

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Kardiovaskular
Bentuk dan gerakan dada simetris kiri dan kanan, CRT < 2 detik pada
semua ektrimitas, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, bunyi
jantung regular,murmur (-), JVP tidak meningkat.
b. Sistem Pernafasan
Bentuk dan gerakan dada simetris, pernafasan di bantu dengan oksigen
sekitar 2-3 liter, tidak tampak pernafasan cuping hidung, retraksi
intercostae (+), suara nafas ronchi (-), wheezing (-), secret (-).
c. Sistem Pencernaan
Mukosa bibir tampak lembab, abdomen datar dan tidak buncit, tidak
terpasang NGT, nutrisi diberikan peroral, diet disesuaikan dengan
penyakitnya, bising usus (+), BAB (+) lembek.
d. Sistem Persyarafan
GCS: 15 E: 4 V: 5 M: 6, tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (-),
gangguan neurologis (NI-NXII) (-), pemeriksaan reflek triceps (+/+),
biceps (+/+), patela (+/+), babinsky (-/-), achiles (+/+). Kekuatan otot 5.
e. Sistem Muskuloskeletal
Keterbatasan dalam pergerakan (-), sakit pada tulang dan sendi (-),
tanda-tanda fraktur (-), kontraktur pada persendian ekstrimitas (-), tonus
otot kuat, kelainan bentuk otot dan tulang (-), tanda-tanda radang pada
sendi (-), penggunaan alat bantu (-).
f. Sistem Perkemihan
Terpasang Folley Kateter, diuresis (+), hematuria(-), distensi kandung
kemih (-), warna urine kuning jernih sebanyak +/- 1000cc/24 jam.
g. Sistem Imun dan Hematologi
Tidak ada kelainan dalam sistem imun dan hematologi.
h. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid ataupun kelenjar getah bening.
i. Sistem Integumen
Kulit lembab, turgor < 2 detik, akral teraba hangat.

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Thorax Foto. Hasil Thorax: Kardiomegali tanpa
bendungan paru.
  Pemeriksaan laboratorium
- Troponin T < 50
HEMATOLOGI
- HB 14,1
- HCT 38,0
- LEUKOSIT 8,0
- Trombosit 287
- Gula Darah Sewaktu 130 mg/dl
FUNGSI HATI:
- SGOT 22 U/L
- SGPT 20 U/L
FUNGSI GINJAL:
- Ureum 26,0 mg%
- Kreatinin 1,1 mg%
ELEKTROLIT
- Natrium 144,1 mEq/L
- Kalium 2,99 mEq/L
- Calcium 1,14 mmo/L

J. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis
- O2 2-3 Liter/menit
- Infus:NaCL 0,9% 20gtt/mnt
- Arixtra 1x2,5mg (SC)
- Furosemide 2x40mg (IV)
- OMZ 2x40mg (IV)
- Aspilet 1x80mg (oral)
- CPG 1x75mg (oral)
- ISDN 3x5mg (oral)
- Atorvastatin 1x20mg (oral)
- Captropil 3x12,5mg (oral)
- Concor 1x 2,5mg (oral)
- Laxadin 1x10cc (oral)

 Penatalaksanaan Keperawatan
Obat yang biasa digunakan dalam tatanan perawatan kritis untuk
mengobati penyakit kardiovaskuler:
1. Terapi Fibriolitik, diindikasikan
untuk pasien dengan infark miokardium elevasi segmen ST akut.
 Tujuan terapi fibriolitik adalah melarutkan thrombus, menetapkan
kembali aliran darah coroner, meminimalkan ukuran infark,
mempertahankan fungsi ventrikel kiri, serta mengurangi morbiditas
dan motilitas, obat fibriolitik yang sering dipakai yaitu Streptokinase,
tenekteplase, reteplase, dan alteplase.
2. Terapi Antikoagulan, seperti
heparin unfractionated, inhibitor thrombin langsung, dan warfarin
membatasi pembentukan fibrin lebih lanjut dan membantu mencegah
tromboembolisme.
3. Terapi Inhibitor Trombosit,
aspirin merupakan inhibitor trombosit yang paling luas digunakan,
menghambat tromboksan A2, suatuagonsis trombosit, dan mencegah
pembentukan thrombus dan vasokontriksi arteri. Aspirin digunakan
untuk mengurangi mortalitas pada pasien yang mengalami infark
miokard, mengurangi insiden infark miokard non fatal dan mortalitas
pada pasien yang mengalami angina stabil, angina tidak stabil, atau
infark miokardium sebelumnya. Aspirin juga diindikasikan untuk
mengurangi risiko stroke nonfatal dan kematian pada pasien yang
memiliki riwayat stroke atau iskemia sementara akibat embolus
trombosit.

H. ANALISA DATA
Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
1 DS: Klien mengeluh nyeri Usia, Hipertensi Nyeri
dada sebelah kiri ↓
DO: Penimbunan
- Kl lipid/jaringan fibrosa
ien tampak dalam pembuluh
memegang dada yang darah
sakit ↓
- Kl Membentuk plak
ien tampak meringis ↓
- Po Akumulasi plak
sisi untuk menahan dalam arteri koroner
nyeri ↓
- Kl Plak secara progresif
ien tampak gelisah membesar dan
menebal
↓
Perkapuran
↓
Lumen arteri
coroner
 menyempit.obstruksi
arteri koroner
↓
Penurunan aliran
darah koroner
↓
Tidak adekuat suplai
O2 ke otot jantung
↓
Nyeri

Perubahan perfusi
2 jaringan Pola nafas tidak
↓ efektif
O2 dalam darah
DS: Klien mengeluh sesak menurun
nafas ↓
DO: Kongesti pulmonalis
- Kl ↓
ien tampak sesak Sesak nafas
- Re ↓
spirasi 28x/menit Ketidakefektifan
- O2 pola nafas
2-3 ltr/mnt
- Ro Perubahan perfusi
3 nchi(-) jaringan Intoleransi
- W ↓ aktivitas
heezing(-) O2 dalam darah
menurun
↓
Hipoksia
↓
Kelemahan
DS: Klien mengeluh badan ↓
nya terasa lemas Intoleransi aktivitas
DO:
- Kl
ien tampak lemah
- hi
poksia

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Nyeri berhubungan dengan adanya
obstruksi pada arteri coroner.
2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan
dengan inflamasidan degenerasi sel-sel otot miokard, penurunan curah
jantung.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. R Ruang : R. ICU

Dx. Medis : STEMI INFERIOR No. MR : 278878
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (SMART)
1. Nyeri berhubungan TUPAN: Mandiri
dengan adanya Setelah dilakukan tindakan 1. Selidiki keluhan nyeri dada 1. Mengetahui lokasi dan derajat
obstruksi pada arteri keperawatan selama 3x24jam nyeri nyeri.Pada iskemkia miokardium
coroner ditandai hilang. nyeri dapat memburukdengan
dengan: TUPEN: inspirasi dalam, gerakan atau
DS: Klien mengeluh Setelah dilakukan tindakan berbaring dan hilang dengan
nyeri dada sebelah kiri keperawatan selama 1x24 jam duduk tegak atau membungkuk.
DO:
obstruksi pada arteri coroner tidak ada 2. Faktor pemberat dan penurun nyeri 2. Memberikan lingkungan yang
-
memegang dada dengan kriteria hasil: tenang dan tindakan kenyamanan.
yang sakit - Mengidentif Misalnya merubah posisi,
-
ikasi metode yang dapat menggunakan kompres hangat,
meringis
- menghilangkan nyeri dan menggosok punggung.
nyeri - Melaporkan Tindakan ini dapat meningkatkan
-
nyeri hilang atau terkontrol kenyamanan fisik dan emosional
pasien.
 Kolaboratif
Berikan obat-obatan sesuai indikasi:
1. Agen non steroid, misal: indometasin (indocin), ASA 1. Dapat menghilangkan nyeri,
(aspirin). menurunkan respon inflamasi
2. Untuk
2. Antipiretik missal: ASA/asetaminofen(Tylenol) menurunkan demam dan
meningkatkan kenyamanan
3. Steroid 3. Diberikan untuk
gejala yang lebih berat
4. Oksigen 3-4 ltr/mnt 4. Memaksimalkan
ketersediaan oksigen untuk
menurunkan beban kerja
jantung dan menurunkan
2. Ketidakefektifan pola ketidaknyamanan karena
Mandiri:
nafas berhubungan TUPAN: iskemia.
1. Evaluasi frekuensi pernafasan dan
dengan gangguan Setelah dilakukan tindakan
kedalaman seperti adanya dyspnea, penggunaan otot bantu nafas,
perfusi jaringan ditandai keperawatan selama 3x24jam 1. Kecepatan dan upaya mungkin
pelebaran nasal.
dengan: ketidakefektifan pola nafas teratasi meningkat karena nyeri, takut,
DS: Klien mengeluh TUPEN: demam, penurunan volume
sesak nafas Setelah dilakukan tindakan sirkulasi, hipoksia atau distensi
DO:
keperawatan selama 1x24jam gaster.
-
- gangguan perfusi jaringan tidak terjadi 2. Sianosis bibir, kuku, atau daun
 - dengan kriteria hasil:
- - Mempertaha
-
nkan pola nafas efektif 2.
- Bebas
sianosis
- Tidak
terjadi tanda lain dari hipoksia 3.
telinga menunjukkan kondisi
hipoksia atau komplikasi paru.
Lihat kulit dan membran mukosa untuk 3. Merangsang fungsi pernafasan/
adanya sianosis. ekspansi paru. Efektif pada
pencegahan dan perbaikan
kongesti paru.
Tinggikan kepala tempat tidur, letakkan
pada posisi duduk atau semifowler

- Mening
katkan pengiriman oksigen ke

Intoleransi aktivitas paru untuk kebutuhan sirkulasi

3. berhubungan dengan Kolaboratif: khususnya pada adanya
inflamasi dan degenerasi - Berikan tambahan oksigen dengan kanul atau gangguan ventilasi.
sel-sel otot miokard,
TUPAN: masker sesuai indikasi
penurunan curah jantung
ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan 1. Miokarditis
DS: Klien mengeluh keperawatan selama 3x24 jam menyebabkan inflamasi dan
badan nya terasa lemas
intoleransi aktivitas teratasi. kemungkinan kerusakan sel-sel
DO:
- TUPEN: miokardial, sebagai akibat
- Setelah dilakukan tindakan Mandiri GJK. Penurunan pengisian dan
keperawatan selama 1x24 jam 1. Kaji respon curah jantung dapat
inflamasi dan degenerasi sel-sel otot pasien terhadap aktivitas. Perhatikan adanya dan perubahan dalam menyebabkan pengumpulan
miokard dan penurunan curah jantung keluhan kelemahan, keletihan dan dyspnea berkenaan dengan cairan dalam kantung
tidak terjadi dengan kriteria hasil: aktivitas. pericardial bila ada
- Menunjukka pericarditis. Akhirnya
n toleransi aktivitas. endikarditis dapat terjadi
- Menunjukka dengan disfungsi katup, secara
n pemahaman pembatasan negative mempengaruhi curah
terapeutik yang diperlukan. jantung.
2. Membantu
derajat dekompensasi jantung
dan pulmonal penurunan TD,
takikardia, disritmia, takipnea,
adalah indikasi intoleransi
2. Pantau jantung terhadap aktivitas.
frekuensi dan irama jantung, tekanan darah, dan frekuensi 3. Demam
pernafasan sebelum dan sesudah aktivitas dan selama diperlukan. meningkatkan kebutuhan dan
konsumsi oksigen, karenanya
meningkatkan beban kerja
jantung dan menurunkan
toleransi aktivitas.
3. Mempertahanka 4. Pada saat terjadi
n tirah baring selama periode demam dan sesuai indikasi. inflamasi klien mungkin dapat
 melakukan aktivitas yang
diinginkan, kecuali kerusakan
miokard permanen.
5. Ansietas akan
4. Membantu klien terjadi karena proses inflamasi
dalam latihann progresif bertahap sesegera mungkin untuk turun dari dan nyeri yang ditimbulkan.
tempat tidur, mencatat respon tanda vital dan toleransi pasien pada Dukungan diperlukan untuk
peningkatan aktivitas. mengatasi frustasi terhadap
hospitalisasi.

5. Evaluasi respon - Peningk

emosional. atan ketersediaan oksigen,
mengimbangi peningkatan
konsumsi oksigen yang terjadi
dengan aktivitas.

Kolaboratif
- Berikan oksigen suplemen.
 CATATAN IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. R Ruang : R.ICU
Dx. Medis : STEMI INFERIOR No. MR : 278878

No.
Implementasi
No Dx. Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
( Respon dan atau Hasil )
Kep
1. 1 5 Juli - Mengobservasi TTV dan K/U klien Tanggal : 5 Juli 2020
2020/10.00 - Mengobservasi skala nyeri Jam: 11.00
- Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi S: Klien mengatakan masih mengeluh nyeri dada
- Memberikan obat sesuai advise dokter: sebelah kiri
ISDN 3X5mg O:
Arixtra 1x2,5mg - Skala nyeri 4 dari (0-
10)
- Klien tampak tenang
A: Masalah belum teratasi
2. 2 5 Juli - Mengobservasi TTV dan K/U P: Intervensi dilanjutkan
2020/11.25 - Mengatur posisi tempat tidur fowler atau Tanggal 5 juli 2020
Jam: 11.45
semifowler
S: Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
- Membatasi pengunjung O:
- R: 22x/mnt
 - Menciptakan lingkungan yang nyaman dan - Klien tidak terlihat
sesak
3. 3 5 Juli 2020/ tenang
- Klien tampak tenang
15.00 - Memberikan oksigen 3 ltr/mnt A: masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Membantu pasien buang air kecil/besar
- Membantu aktivitas klien Tanggal 5 juli 2020
Jam: 16.00
- Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien
- Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL S: Klien mengatakan sebagian aktivitas nya bisa
dilakukan secara mandiri
klien
O:
- Aktivitas klien terlihat dilakukan mandiri
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. R Ruang : R.ICU
Dx. Medis : STEMI INFERIOR No. MR : 278878

No. Dx.
No Tanggal Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
Kep
1. 5 Juli 1 S: Klien mengatakan masih nyeri dada sebelah kiri
2020 O:
- Skala nyeri 3 dari (0-10)
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah
A: Nyeri berhubungan dengan adanya obstruksi pada arteri coroner
P/I:
- Mengobservasi TTV dan K/U Klien
- Mengkaji skala nyeri
- Menciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang
- Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Membatasi pengunjung
E:masalah belum teratasi
R: Intervensi dilanjutkan