RSUD dr.

Chasbullah Abdulmadjid KOTA BEKASI

No. RM :
PEMBERIAN INFORMASI DAN
Nama Pasien :
PERNYATAAN PERSETUJUAN
TINDAKAN CENTRAL VENOUS Tgl Lahir :
CATHETER Umur : L/P
RUANGAN : TGL : PUKUL :
PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN CENTRAL VENOUS CATHETER
DOKTER PELAKSANA TINDAKAN
PEMBERI INFORMASI
PENERIMA INFORMASI / PEMBERI
PERSETUJUAN*
JENIS TANDA
NO ISI INFORMASI
INFORMASI (√)

1 Diagnosis

Dasar Anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

2
Diagnosis
Tindakan
3 Pemasangan Central Venous Catheter
Kedokteran
- Pengukuran tekanan vena sentral
- Akses vena
Indikasi - Nutrisi parenteral
4
Tindakan - Pemberian obat-obat jangka panjang
- Dialysis
- Pengambilan sampel darah berulang
- Diberikan aseptic dan antiseptic pada lokasipemasangan
- Diberi anestesi local lidocain
5 Tata Cara
- Dilakukan prosedur pemasangan CVC
- Difiksasi dan diberi kasa
- Pengukuran tekanan vena sentral
- Akses vena
- Nutrisi parenteral
6 Tujuan
- Pemberian obat-obat jangka panjang
- Dialysis
Pengambilan sampel darah berulang
1. infeksi
2. Pneumothorax
7 Komplikasi 3. Perdarahan
4. Aritmia
5. trombosis
8 Resiko
Baik / Buruk
9 Prognosis

10 Alternatif

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda tangan dokter/ petugas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya kesehatan yg kompeten
dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda tangan penerima informasi
di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
Hal 1 dari 2
PERSETUJUAN TINDAKAN CENTRAL VENOUS CATHETER
Yang bertandatangan di bawah ini,
saya pasien/keluarga terdekat pasien (Ayah / Ibu / Anak / .......................),
Nama _________________________ , Umur ______ tahun, laki-laki/ perempuan*,
Alamat ________________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukannya tindakan CENTRAL VENOUS CATHETER
kepada pasien :
Nama __________________________, Tanggal lahir _______ laki-laki / perempuan*,
Alamat ______________________________________________________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Bekasi, tanggal........................................... Pukul ............ WIB

Yang menyatakan, Dokter Saksi

Keluarga Perawat

( .............................) ( .............................) ( .............................) ( .............................)

Nama&tanda tangan Nama&tanda tangan Nama&tanda tangan Nama&tanda tangan

PENOLAKAN TINDAKAN TRANSFUSI

Yang bertandatangan di bawah ini,
saya pasien/keluarga terdekat pasien (Ayah / Ibu / Anak / .......................),
Nama _________________________ , umur ______ tahun, laki-laki/ perempuan*,
alamat ________________________________________________________________ ,
dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukannya tindakan CENTRAL VENOUS
.
Kepada pasien :
Nama__________________________, Tanggal lahir _______ laki-laki / perempuan*,
Alamat ______________________________________________________________ .
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut
tidak dilakukan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat penolakan tindakan
kedokteran tersebut.

Bekasi, tanggal........................................... Pukul................. WIB

Yang menyatakan, Dokter Saksi
Keluarga Perawat

( .............................) ( .............................) ( .............................) ( .............................)

Nama&tanda tangan Nama&tanda tangan Nama&tanda tangan Nama&tanda tangan

Hal 2 dari 2