Lampiran 1 SE HRD A1-004-01

FORMULIR DATA KELUARGA

Nama PT :
Unit Kerja :

Nama : ……………………………………………………………………......
Nomor Identitas : ……………………………………………………….…………….....
Tempat, Tanggal Lahir : .…………………………………………………………………….....

Jenis Kelamin : L P

Status Perkawinan : Tidak Kawin / Kawin ( K/ )

Jumlah Tanggungan : .....................................................................................................
Alamat Terdaftar : .....................................................................................................

Susunan keluarga sebagai berikut:

Keterangan *
No Nama Tgl.Lahir Status
Bekerja / Menikah
1. Istri/Suami**
2. Anak
3. Anak
4. Anak

Dengan ini saya mengajukan pendaftaran/penambahan** tanggungan untuk anggota

keluarga tersebut diatas sesuai dengan peraturan yang telah ditentukan oleh
perusahaan. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung yang masih berlaku, yaitu:
a. KTP saya
b. KTP istri/suami **
c. Kartu Keluarga
d. Akta Kelahiran anak
e. Surat Keterangan Sekolah (untuk anak berusia >18 tahun, masih bersekolah,
belum menikah dan tidak bekerja)

Demikian disampaikan untuk didaftarkan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran
data tersebut.

......................., ..............................
(tempat) (tanggal)

Dibuat oleh,

____________________
(nama lengkap)

*) Harap diisi
**) Coret yang tidak perlu