Formulir Cheaklist Analisa Kuantitatif

No RM :001 No RM :002 No RM :003 No RM :004

NO Komponen Analisa Ada Tidak ada Ada Ada Ada
L TL L TL Tidak ada L TL Tidak ada L
1 Identifikasi
a Nama 0 0 0 0
b Jenis Kelamin 0 0 0 0
c Tanggal Lahir 0 0 0 0
d Umur 0 0 0 0
f Pendidikan 0 1 0 0
g Pekerjaan 1 1 0 0
h Alama Lengkap 1 0 1 0
i Agama 0 0 0 0
2 No. RM 0 0 0 0
3 Cara pembayaran 1 0 0 0
4 Cara penerimaan 0 0 1 0
5 Cara Masuk 0 0 0 0
6 penanggung jawab 0 1 0 0
7 Tanggal Masuk 1 0 0 0
8 Tanggal Keluar 0 0 0 0
9 Lama dirawat 1 0 1 0
10 Ruangan rawat 0 0 0 0
11 Diagnosis 0 0 0 0
Penyebab luar &
12 keracunan /morfologi
x x
Neolasma
13 Nama operasi/Tindakan x 0 x
14 Gol. Operasi x 0 x 0
15 Jenis Anestesi x 0 x 0
16 Infeksi Nosokomial x x x
17 Penyebab Infeksi x x x

18 Imunisasi yang pernah

didapat x x x
19 Pengobatan Radioterapi x x
Imunisasi yang diperoleh
20 selama di rawat
x x x
21 Transfusi Darah x x 0
22 Keadaan Keluar 0 0 0 0
23 Cara Keluar 0 0 0 0

24
Tanda tangan dan Nama jelas 0 0 0

GRAFIK KETIDAKLEN
70%

60%

50%

40%

30%

20%
70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
a a k ab u
m min hir ur an aan kap m RM ran aan su s
Na ela l La Um idik kerj eng Aga No. aya rim Ma jaw Ma
g
s K ga n d Pe a L b e ra n al a
em pen Ca ggu ngg ngg
ni ng Pe am
Je Ta l p
A ra ara na
n Ta Ta
Ca C pe

lu
ab
yeb
n
Pe
 No RM :004 No RM : 005 dst Rekapitulasi %
Ada Tidak Ada Ada Ada
Jml RM
TL ada L TL Tidak ada L TL Tidak ada Yang L TL
diperiksa
0 0 0 0 5 0% 0%
0 5 0 0 5 100% 0%
0 5 0 0 5 100% 0%
0 5 0 0 5 100% 0%
0 4 1 0 5 80% 20%
0 3 2 0 5 60% 40%
0 3 2 0 5 60% 40%
0 5 0 0 5 100% 0%
0 5 0 0 5 100% 0%
3 1 0 5 60% 20%
3 1 0 5 60% 20%
4 0 0 5 80% 0%
3 1 0 5 60% 20%
3 1 0 5 60% 20%
4 0 0 5 80% 0%
1 2 3 0 5 40% 60%
0 5 0 0 5 100% 0%
0 5 0 0 5 100% 0%

x 0 1 0 3 5 20% 0%
1 0 2 1 2 5 40% 20%
x 2 0 3 5 40% 0%
x 2 0 3 5 40% 0%
x x 0 0 5 5 0% 0%
x x 0 0 5 5 0% 0%

x x 0 0 5 5 0% 0%
x 0 1 0 3 5 20% 0%

x x 0 0 5 5 0% 0%
x 0 2 0 3 5 40% 0%
0 5 0 0 5 100% 0%
0 5 0 0 5 100% 0%

1 0 4 1 0 5 80% 20%

IK KETIDAKLENGKAPAN ITEM REKAM MEDI

 n n k b k r t t is si si l si t i t h r r s
. RM ara aa asu wa asu lua awa awa nos sma kan era ste mia fek apa erap awa ara elua lua jela
o ay rim M g ja M Ke dir n r ag l a da p ne ko In id ot r D K K e a
b e l l i o n O o d i di si
em en Cara gun gga gga ma nga D i Ne i/Ti ol. nis A Nos bab ah Rad ma sfu aan ara Nam
p a p La Rua g ras G Je si e n d C n
ng Tan Tan lo y er n la an ea
da
Ca
r
ena r fo ope fek Pen g p bata h se Tr K
n
p o a In n o le a
/m m ya g o ng
n Na asi Pen iper ta
a is d da
un un ng an
r ac Im a T
ke iy
& is as
ar un
lu Im
b
ba
nye
Pe
%

Tidak ada

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%

60%
40%
60%
60%
100%
100%

100%
60%

100%
60%
0%
0%

0%