Form Bidan
Form Bidan
BULAN :
2bc
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri dibid kebid.
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/pelatihan yg berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai
dlm bidnya bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II
2bc
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 8
b dalam bentuk makalah naskah 4
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 7
b dalam bentuk makalah naskah 3.5
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan 2 jam pelajaran 0.3
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran tiap kali 3
b. Pembahas/ Moderator / narasumber tiap kali 2
c. Peserta tiap kali 1
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua tiap kali 1.5
b Anggota tiap kali 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus tahun 1
b Anggota tahun 0.75
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua tahun 1
b Anggota tahun 0.75
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memperoleh Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV ijazah 5
Sarjana Muda/Diploma III ijazah 4
Diploma II ijazah 3
I NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
2 NIP
3 NOMOR SERI KARPEG
4 JENIS KELAMIN WANITA
5 PENDIDIKAN YANG TELAH BIDAN / D III KEBIDANAN
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
6 PANGKAT / GOL. RUANG/TMT
7 JABATAN BIDAN BIDAN PELAKSANA
Lama TAHUN BULAN
8 MASA KERJA GOLOLONGAN
Baru TAHUN BULAN
Puskesmas
9 UNIT KERJA
Pada Dinas Kesehatan Kota Semarang
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT NENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Fisiologi
1. Tanpa Masalah
b Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan darah tepi
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a melakukan pemeriksaan darah
1. Melakukan pemeriksaan HB
C Penegakan diagnosa kebidanan
a. Membuat diagnosa kebidanan sesuai dng hasil pengkajian pada :
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
D Pelaksanaan Kolaborasi
a melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai
NIP.
RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN :
3AB
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
K Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
b Penanggung jawab Pusk pembantu
c Koordinator KIA/ Rawat Inap Pusk dng perawatan
d Penanggung jawab tugas sore dan malam
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk
b On call
c sepi pasien
L Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. Individu di keluarga
b. Keluarga
3 Melakukan pembinaan pada
a. Posyandu
b. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan
kelompok kesehatan masyarakat
4 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
a. Lintas program Tk Desa
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3AB
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memp. Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II
__________________
NIP.
NIP
RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN : BULAN : S/D
NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai
NIP.
Kepala Puskesmas…………………. Semarang,
Yang membuat,
__________________
NIP.
NIP.
RINCIAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
BULAN :
3CD
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
I PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan
B Mengikuti pelatihan lamanya………………….
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan pelayanan kebidanan
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien / pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien
a Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien / pasien pada
a Kasus Patologi
kegawat daruratan kebidanan
3 Pengambilan / penyediaan bahan laboratorium
Melak. pengambilan sediaan / bahan laboratorium
a Melakukan pengambilan sekret vagina
b Melakukan pengambilan sekret cervix
C Pelaksanaan Kolaborasi
a. melakukan kolaborasi dng tim kesehatan lain pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
D Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a. Menyusun rnc. operasional asuhan kebidanan pd
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
E Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
1 Mempersiapkan Pasien / klien pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
2 Mempersiapkan alat dan obat pada
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
3 Mempersiapkan tndkan opertif gynecology & obstetri pd
a Kasus Sedang
3CD
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
F Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klien / Pasien
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
G Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
H Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
I Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebid. klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
J Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan
K Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk
b On call
c sepi pasien
L Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Memb. lap asuhan individu pada kelg / masy / kelmpk
2 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan
a. Kelurahan / Kecamatan
b. Kabupaten / Kota
3 Melakukan pembinaan pada
a. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan
kelompok kesehatan masyarakat
3CD
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
4 Melksnkan keg. penggalian, penggerakan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Kab / Kota
5 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
a. Lintas sektor di Tk Kel / Kec
6 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku
b dalam bentuk makalah
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran
b. Pembahas/ Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus
b Anggota
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua
b Anggota
3CD
NO KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memper. Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV
Sarjana Muda/Diploma III
Diploma II
__________________
NIP.
NIP
RINCIAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
TAHUN : BULAN : S/D
3CD
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
3 Mempersiapkan tindakan opertif gynecology & obstetri pd
a Kasus Sedang kegiatan 0.005
F Pelaksana Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Klien / Pasien
1 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 kegiatan 0.06
G Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE klien / pasien secara
a individu
b kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah klien/pasien 0.006
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 klien/pasien 0.013
H Rujukan asuhan kebidanan
Melakukan rujukan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis 10 rujukan 0.05
2 Kasus patologis 10 rujukan 0.2
I Evaluasi asuhan kebidanan
Melksnkan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah 10 laporan 0.06
J Dokumentasi pelayanan kebidanan
Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Bermasalah 10 laporan 0.05
2 Kasus Patologis
kegawat daruratan kebidanan 10 laporan 0.02
K Pengelolaan Pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola puskesmas
a Penanggung jawab Puskesmas tiap semester 0.008
2 Melakukan tugas jaga
a ditempat Pusk tiap 8 jam 0.16
b On call tiap kali 0.04
L Pelayanan kesehatan masyarakat
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
1 Membuat lap asuhan individu pada kelg / masy / kelmpk laporan 0.05
3CD
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan
a. Kelurahan / Kecamatan laporan 0.03
b. Kabupaten / Kota laporan 0.03
3 Melakukan pembinaan pada
a. Kader kesh, dukun beranak, keluarga risti keshtan laporan 0.05
kelompok kesehatan masyarakat
4 Melksnkan keg. penggalian, penggerakan peran serta
masyarakat dalam masalah kebidanan
a. Tk Kab / Kota laporan 0.03
5 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan
b. Lintas sektor di Tk Kel / Kec laporan 0.03
6 Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0.06
III PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis
Membuat karya tulis ilmiah di bid kesht
1 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian
dan evaluasi di bisd kesht yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 12.5
b dalam bentuk makalah naskah 6
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah dng gagasan sendiri di bid kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 8
b dalam bentuk makalah naskah 4
3 Penerjemah/ penyaduran buku dan bahan lainnya
dibidang kebidanan
yang tidak dipublikasikan
a dalam bentuk buku buku 7
b dalam bentuk makalah naskah 3.5
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/ pelatiha yang berkaitan dng bid kebidanan 2 jam pelajaran 0.3
B Peranserta dalam seminar
1 Mengikuti Seminar / lokakarya sebagai
a. Pemrasaran tiap kali 3
b. Pembahas/ Moderator / narasumber tiap kali 2
c. Peserta tiap kali 1
3CD
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN Satuan
NO KEGIATAN JUMLAH A.K HASIL
JAN/JUL FEB/AGUST MART/SEPT APR/OKT MEI/NOV JUN/DES Hasil
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a Ketua tiap kali 1.5
b Anggota tiap kali 1
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Bidan
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a Pengurus tahun 1
b Anggota tahun 0.75
D Keanggotraan dlm Tim Penilai Jab Fungsional
Menjadi anggota Tim Penilai, sebagai
a Ketua/ Wakil Ketua tahun 1
b Anggota tahun 0.75
E Memperoleh Gelar Kesarjanaan lainnya
Memper. Gelar Kesarjanaan yg tdk sesuai dlm bidnya
bidang tugasnya
Sarjana S1/ Diploma IV ijazah 5
Sarjana Muda/Diploma III ijazah 4
Diploma II ijazah 3
__________________
NIP.
NIP
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN BIDAN
NIP.
Semarang,
CATATAN PEJABAT PENILAI Pejabat Penilai
NIP.
__________________
NIP.
NIP