NAMA KK :
Alamat :
Desa :
Dusun :
RW/RT :
A. KOMPOSISI KELUARGA
1. Biodata
Jenis
No. Nama Umur Pendidikan Agama Pekerjaan
Kelamin
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
K. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Masalah Gangguan Jiwa dalam Keluarga
A. Ya
B. Tidak
2. Kondisi Klien Gangguan Jiwa dalam Keluarga
A. Depresi
B. Amuk
C. Lainnya (sebutkan) : ....................
3. Upaya Mengatasi Adanya Gangguan Jiwa dalam Keluarga
A. Ke Pelayanan Kesehatan
B. Didiamkan saja
C. Alternatif