PANWASCAM

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN PICUNG
Alamat : JL. Sodong-Kadumula.
Kp. Nambo, Desa Pasirsedang, Kec. Picung – Pandeglang 42275
Email : panwascampicung1@gmail.com

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama :
b. Jabatan :
c. Alamat/Domisili :

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Tahapan yang :
diawasi
b. BentukPengawasan : a. Langsung b. Tidak Langsung
(analisis, investigasi)
c. Pihak yang diawasi : KPU Kab. Pandeglang
d. : Hari :
Tanggal :
Bulan :
Tahun :
Waktu/Jam :
Tempat/Lokasi :

III. URAIAN HASIL PENGAWASAN

IV. DUGAAN PELANGGARAN

a. Ada b. TidakAda

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

a. TempatKejadian :
b. WaktuKejadian :
c. NamaPelaku :
d. Status Pelaku :

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN

 PANWASCAM
PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KECAMATAN
KECAMATAN PICUNG
Alamat : JL. Sodong-Kadumula.
Kp. Nambo, Desa Pasirsedang, Kec. Picung – Pandeglang 42275
Email : panwascampicung1@gmail.com

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I :
b. Saksi II :

VIII. BUKTI PENDUKUNG

a.

Picung, ………………………………

Pengawas

(……………………..)
Jabatan
.