LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI LUAR SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Nama Pondok Gang Gangguan Mental Emosional
No Pesantren/Panti/LKSA/La Jml Risiko Ane Hi per guan
Yang di jaring Perilaku
pas/LPKA sasaran mia Karies Kes
TB/U tensi Gang guan Berisiko
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi Pen duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran E C H P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

dst

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
 Jumlah
Modalitas Belajar Pem peserta
Kebugaran berian didik
mosional Pem
Penggu Jasmani Imuni Obat memiliki
berian KIE
naan Alat Dirujuk sasi Cacing Buku
TTD
Kines Bantu *dae rah Rapor
Audio Visual ter tentu Kese
tetik
Pr Baik Kurang hatan

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
LAPORAN KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI SEKOLAH

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA : PROVINSI : TAHUN AJARAN :

Hasil Penjaringan Kesehatan

Jumlah Anak Usia Sekolah dan
Remaja Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Gang Gangguan Mental Emosional
No Nama Sekolah/Madrasah Jml Risiko Ane Hi per guan
Yang di jaring Peri laku
sasaran mia Kari es Kes
TB/U tensi Gang guan Berisi ko
Kelainan Low Buta Kaca Seru repro
SK K G O (Stunti Infeksi Pen duksi
Refraksi Vision warna Mata men
L P L P Jml ng) L P dengaran E C H P Pr

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

TOTAL

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
 Jumlah
Modalitas Belajar Pem peserta
Kebugaran berian didik
Peng gu Pem
Jasmani Imuni Obat memiliki Strata
naan berian KIE
Dirujuk sasi Cacing Buku UKS
Alat TTD
*dae rah Rapor
Kines Bantu
Audio Visual ter tentu Kese
tetik
Baik Kurang hatan

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA PONDOK PESANTREN/PANTI/LKSA/LAPAS/LPKA :........................ TAHUN :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi

Jns Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Dis Peri
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis Ganggu Buta Ganggua laku
abilitas Gigi dan Gusi
(L/P) asi Status TB/U Risiko Ramb Rongg
an Warna n Pen Berisi
(stunti Kulit Kuku a Masalah Infeksi Infeksi Seru men ko
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Gizi Anemia ut Karies Peng (SMP/ dengar
ng) Mulut lainnya lihatan SMA) an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
 Tindak Lanjut Kepemili
Pembe
Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Peng Kebu Pembe kan Buku
Domi rian
an Kes. gunaa garan rian Rapor
nasi Peman Rujuk obat
Repro n Alat Jasma TTD Kese
otak tauan Puskes cacing
duksi Kines Bantu ni hatan
E C H P Pr Audio Visual Guru/ Ortu mas
tetik

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SEKOLAH/MADRASAH :........................ TAHUN :
KELAS : ……………….
Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan Penilaian Status Gizi

Jns Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran
Jenis Dis Peri
No Nama Klm Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunis Ganggu Buta Ganggua laku
abilitas Gigi dan Gusi
(L/P) asi Status TB/U Risiko Ramb Rongg
an Warna n Pen Berisi
(stunti Kulit Kuku a Masalah Infeksi Infeksi Seru men ko
(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru Gizi Anemia ut Karies Peng (SMP/ dengar
ng) Mulut lainnya lihatan SMA) an

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

dst

TOTAL L Netra: N T T L: KS : TS T: S: S: S: S: T: T: T: N: T: T: T: T: T:

P Rungu: Hipo Y Y TL : K: S Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y:
Rungu
Wicara: Hiper N: LV : OE :

Grahita: G: B:

Daksa: O: KM :

Autisme:

Ganda:

ADHD:

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(__________________________)
 Tindak Lanjut Kepemili
Pembe
Ganggu Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Peng Kebu Pembe kan Buku
Domi rian
an Kes. gunaa garan rian Rapor
nasi Peman Rujuk obat
Repro n Alat Jasma TTD Kese
otak tauan Puskes cacing
duksi Kines Bantu ni hatan
E C H P Pr Audio Visual Guru/ Ortu mas
tetik

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

T: N N N N N T: T: T: OKi: T: BS: Y: T: T1 : T: T:

Y: B B B B B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y: T2 : Y: Y:

AB AB AB AB AB Kika: S: T3 :

K: T4 :

KS:
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ………………………………………
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ………………………………………
Umur = ……….
Golongan darah = ………………………………………
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ………………………………………
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
 Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T)
f. Usia 9 bulan
Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) Ya (Y)
DT Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
C Riwayat Kesehatan Keluarga
Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TB) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Perilaku Berisiko
1. Sarapan Selalu Kadang Tidak pernah
2. Jajan Selalu Kadang Tidak pernah
3. Risiko Merokok Ada Tidak ada
4. Risiko Minum minuman Beralkohol dan NAPZA Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal
 G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

 (conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya,
Tidak (T) Ya (Y) apakah
bercak putih
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)mati rasa ?
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

Telinga Luar Sehat Infeksi
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
 Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN
V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)
Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)
FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PUSKESMAS ……………………………
(Diisi oleh Guru/Pendamping dan Petugas Puskesmas)

Nama sekolah : ………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………….

I IDENTITAS PESERTA DIDIK

Nama = ……………………………………
Kelas = ……….
Tanggal Lahir = ……………………………………
Umur = ……….
Golongan darah = ……………………………………
Jenis Laki-laki (L)
Nama orangtua/wali = ……………………………………
Kelamin Perempuan (P)
Jenis Disabilitas Netra
Rungu
Rungu Wicara
Grahita
Daksa
Autisme
Ganda
ADHD

II PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER

A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Pernah mengalami cedera Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat kejang berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Pingsan Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat Tranfusi darah berulang Tidak (T) Ya (Y)
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :
Riwayat penyakit lainya Tidak (T) Ya (Y)
Sebutkan :

B Riwayat Imunisasi
Status imunisasi dasar lengkap Tidak (T) Ya (Y) Sebutkan
a. 0 - 24 Jam
Hepatitis B Tidak (T) Ya (Y)
b. Usia 1 bulan
BCG Tidak (T) Ya (Y)
Polio 1 Tidak (T) Ya (Y)
c. Usia 2 bulan
DPT - HB - Hib1 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 2 Tidak (T) Ya (Y)
d. Usia 3 bulan
DPT - HB - Hib2 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 3 Tidak (T) Ya (Y)
e. Usia 4 bulan
DPT - HB - Hib3 Tidak (T) Ya (Y)
Polio 4 Tidak (T) Ya (Y)
IPV Tidak (T)
f. Usia 9 bulan
 Campak/MR Tidak (T) Ya (Y)
g. Usia 18 - 24 bulan
DPT - HB - Hib Tidak (T) Ya (Y)
Campak Tidak (T) Ya (Y)
h. Kelas 1 SD
Campak Tidak (T) Ya (Y)
DT Tidak (T) Ya (Y)
i. Kelas 2 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)
j. Kelas 5 SD
Td Tidak (T) Ya (Y)

C Riwayat Kesehatan Keluarga

Apakah orangtuamu atau keluarga lain menderita:
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
b. Diabetes Mellitus Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
d. Asma/Bengek Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)
e. Penyakit lainnya Tidak (T) Ya (Y) Tidak Tahu (TH)

D Gaya Hidup
1. Apakah kamu sarapan? Selalu Kadang Tidak pernah
2. Apakah kamu jajan di sekolah? Selalu Kadang Tidak pernah
3. Apakah orangtua / keluarga ada yang merokok Ada Tidak ada
4. Apakah kamu pernah merokok? Ada Tidak ada

5. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum Ada Tidak ada

minuman beralkohol?
6. Apakah orangtua / keluarga ada yang minum
minuman beralkohol? Ada Tidak ada

E Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak (T) Ya (Y)
Risiko IMS Tidak (T) Ya (Y)
Risiko Kekerasan seksual Tidak (T) Ya (Y)

Khusus Peserta Didik Perempuan

Gangguan Menstruasi Tidak (T) Ya (Y)

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal

G Kesehatan Intelegensia

Modalitas Belajar

Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

 Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Kinestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal

Dominasi Otak Otak Kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan

III PEMERIKSAAN FISIK

A Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

Tekanan darah = ……………….. mm Hg
Denyut nadi = ……………….. /menit
Frekuensi Pernapasan = ……………….. /menit
Suhu = ……………….. 0
C

Bising Jantung Tidak (T) Ya (Y)

Bising Paru Tidak (T) Ya (Y)

B Pemeriksaan Status Gizi

Berat badan = ……………….. kg
Tinggi badan = ……………….. cm
Kategori Status Gizi
IMT ( BB/TB2 ) = …………..
Sangat Kurus Normal Sangat Gemuk
Kurus Gemuk

TB/U (Stunting) Tidak (T) Ya (Y)

Tanda Klinis anemia Tidak (T) Ya (Y)

(conjungtiva/kelopak mata bag dalam bawah pucat,
bibir, lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak Sehat (T) Sehat (S)
Kulit berbercak keputihan, kemerahan/ kehitaman Jika ya,
Tidak (T) Ya (Y) apakah
bercak putih
Kulit bersisik Tidak (T) Ya (Y)mati rasa ?
Kulit ada Memar Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka sayatan Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada luka koreng yang sukar sembuh Tidak (T) Ya (Y)
Kulit ada bekas suntikan Tidak (T) Ya (Y)
Kuku Tidak Sehat Sehat

D Pemeriksaan Kesehatan Penglihatan

Mata Luar Normal (N) Tidak Sehat

Tajam penglihatan Normal (N) Kelainan Refraksi

low vision Kacamata Tidak (T)
kebutaan Ya (Y)

Buta Warna Tidak (T) Ya (Y)

E Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran

 Telinga Luar Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran Normal (N) Ada Gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

Kesehatan Rongga Mulut
Celah bibir/langit-langit* Tidak (T) Ya (Y)
Luka pada sudut mulut Tidak (T) Ya (Y)
Sariawan Tidak (T) Ya (Y)
Lidah kotor Tidak (T) Ya (Y)
Luka lainnya Tidak (T) Ya (Y)
Lokasi :

Kesehatan Gigi dan Gusi

Gigi berlubang / karies Tidak (T) Ya (Y)
Gusi mudah berdarah Tidak (T) Ya (Y)
Gusi bengkak Tidak (T) Ya (Y)
Gigi kotor (ada plak & sisa makanan) Tidak (T) Ya (Y)
Karang gigi Tidak (T) Ya (Y)
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak (T) Ya (Y)

G Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/Loupe Tidak (T) Ya (Y)
Pendengaran Tidak (T) Ya (Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya (Y)
Tongkat/Kurk Tidak (T) Ya (Y)
Kaki/tangan/mata protese Tidak (T) Ya (Y)

H Pemeriksaan Kebugaran Jasmani

Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat kebugaran jasmani daya tahan Baik Sekali Cukup Kurang Sekali
jantung-paru dengan single tes Baik Kurang

IV KESIMPULAN

V RUJUK Tidak (T) Ya (Y)

Tanggal :………………………

MENGETAHUI Petugas Puskesmas Wali Kelas/Guru

 (……………………………….) (……………….………….….)

VI TINDAK LANJUT
Pemantauan oleh Orang Tua / Guru
(tulis tindak lanjut yang dilakukan oleh guru dan / atau orang tua)
Orang Tua Wali Kelas/Guru

(……………………………….) (……………….………….….)

Mendampingi peserta didik ke Puskesmas Orang Tua Wali Kelas/Guru

jika diperlukan rujukan
Tanggal :…………………………………… (……………………………….) (……………….………….….)