Pengaruh obesitas dan faktor risiko lain pada distosia persalinan

pada wanita primipara hamil cukup bulan: penelitian kasus kontrol

Tuija Hautakangas1*, Outi Palomäki2, Karoliina Eidstø3, Heini Huhtala4 and
Jukka Uotila2

Abstrak
Latar belakang: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk memeriksa
perbedaan antara kehamilan cukup bulan pada primipara, pada satu
kasus dilakukan persalinan pervaginam (VD) dan kasus yang lainnya
melalui operasi seksio sesarea akut (SC) akibat distosia pada kala satu
persalinan. Kami terutama ingin menilai pengaruh indeks massa tubuh
(BMI) pada risiko SC.
Metode: Sebuah penelitian kasus-kontrol retrospektif di kamar bersalin
tersier dengan 5200 persalinan setiap tahun. Kasus yang diambil adalah
296 wanita primipara hamil cukup bulan yang persalinan pervaginamnya
berakhir dengan operasi SC akut karena distosia. Kontrol adalah primipara
dengan persalinan pervaginam yang berhasil (n = 302). Data diambil dari
rekam medis. Analisis regresi logistik multipel digunakan untuk menilai
hubungan antara BMI dan kovariat pada distosia.
Hasil: Kasus yang berakhir dengan operasi SC akut, terjadi pada wanita
dengan usia lebih tua (OR 1,06 [1,03-1,10]), lebih pendek (OR 0,94 [0,91-
0,96]) dan lebih sering pada yang memiliki penyakit kronis (OR 1,60 [1,1-
2,29]). Pada kelompok ini, malposisi janin (OR 42.0 [19.2-91.9]) dan
korioamnionitis (OR 10.9 [5.01–23.6]) lebih umum terjadi, persalinan lebih
jarang terjadi pada fase aktif (OR 3.37 [2.38-4.76]) dan serviks tidak
matang (1,5 vs 2,5 cm, OR 0,57 [0,48-0,67] pada saat datang ke ruang
bersalin. BMI lebih tinggi pada kelompok distosia (24,1 vs 22,6 kg/m 2,
p<0,001), dan peningkatan BMI sebelum kehamilan memiliki hubungan
yang kuat dengan risiko distosia. Jika BMI meningkat sebanyak 1 kg/m 2,
risiko operasi SC meningkat 10%. Di antara primipara yang mengalami
obesitas, ketuban pecah dini, korioamnionitis dan induksi persalinan lebih
sering terjadi. Fase persalinan ibu dengan obesitas lebih jarang dalam
fase aktif saat masuk rumah sakit. Primipara yang sangat obesitas (BMI ≥
35 kg / m2) memiliki persalinan 4 jam lebih lama dibandingkan dengan ibu
dengan berat badan normal.
Kesimpulan: Distosia persalinan adalah fenomena multifaktorial di mana
kemungkinan untuk memperbaiki kondisi melalui perawatan medis
terbatas. Perawatan rumah sakit pada tahap lanjut persalinan dianjurkan.
Kontrol berat badan sebelum kehamilan pada populasi di usia reproduksi
sangat penting, karena IMT yang tinggi sangat terkait dengan distosia
persalinan.
Kata kunci: Distosia, Primipara, Obesitas, Operasi caesar, Kasus kontrol

Latar Belakang
Tingkat operasi caesar (SC) meningkat di seluruh dunia selama
beberapa dekade terakhir [1, 2] dan bahkan selama dekade saat ini:
tingkat SC global pada 2000-2008 sebesar 13,9%, dan meningkat pada
2007-2014 menjadi 17%. Di Eropa secara keseluruhan tingkat SC pada
2007-2014 adalah 25% dan di Finlandia sebesar 16% [1]. Tingkat SC
meningkat di antara wanita primipara dan multipara [2, 3]. Tingkat
intrapartum SC juga meningkat secara signifikan [2], indikasi utama
adalah gawat janin dan distosia persalinan [4, 5].
Beberapa faktor risiko distosia persalinan telah dikenali atau
diusulkan. Salah satu penyumbang kemungkinan adalah meningkatnya
jumlah kasus induksi persalinan [2, 3, 6]. Indeks massa tubuh yang tinggi
(BMI) dikaitkan dengan distosia dan SC intrapartum [7-9], seperti juga
dengan usia ibu yang telah lanjut [3, 5].
Meskipun SC dapat menjadi operasi untuk menyelamatkan nyawa,
operasi SC dapat menyebabkan morbiditas ibu yang parah, dan kadang-
kadang menyebabkan komplikasi pada kehamilan berikutnya [10]. Dengan
demikian, harus diambil langkah-langkah untuk mengurangi jumlah
operasi SC yang tidak perlu, terutama pada wanita primipara, karena
operasi SC setelah kehamilan pertama cenderung menyebabkan operasi
SC berulang pada kehamilan berikutnya [2, 11].
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai perbedaan antara
dua jenis persalinan pada primipara, suatu kasus merupakan persalinan
pervaginam dan yang lainnya operasi SC akut karena distosia persalinan
pada kala satu persalinan. Kami terutama ingin menyelidiki pengaruh
kondisi kelebihan berat badan pada faktor risiko distosia persalinan.

Metode
Penelitian ini merupakan penelitian kasus-kontrol paritas-
retrospektif di ruang bersalin tersier (Rumah Sakit Universitas Tampere)
dengan tingkat persalinan tahunan sebanyak 5200 kasus. Periode
penelitian adalah dari Februari 2009 hingga Desember 2012. Data
diperoleh dari file medis ibu dan bayi baru lahir. Persetujuan etik untuk
penelitian ini diberikan oleh Komite Etik Rumah Sakit Distrik Pirkanmaa
(R12522S), 3 April 2012.
Kelompok penelitian terdiri dari 296 wanita primipara hamil cukup
bulan yang persalinan pervaginamnya berakhir dengan operasi seksio
sesarea akut sebagai akibat dari distosia, yaitu kelompok Robson 1 dan
2A [12]. Untuk mendapatkan data sebagai kelompok penelitian, pada
register kelahiran dicari primipara dengan diagnosis WHO International
Classification of Diseases (ICD) -10 O82.10 (SC akut tidak termasuk SC
darurat) dengan setidaknya satu dari diagnosa distosia O62, O63 atau
O64. Salah satu dokter membentuk kelompok penelitian memeriksa file
medis primipara tersebut untuk mengecualikan kasus dengan persalinan
pada kehamilan kembar dan prematur (<H37 + 0). Temuan patologis
dalam kardiotokografi (CTG) sebagai indikasi utama untuk SC mewakili
kriteria eksklusi seperti halnya diagnosis distosia yang dilakukan setelah
dilatasi penuh serviks.
Wanita primipara pada kehamilan cukup bulan, dengan presentasi
belakang kepala dan kehamilan tunggal datang ke kamar bersalin dan
dengan persalinan pervaginam yang berhasil dipilih sebagai kontrol (n =
302). Persalinan dilakukan secara spontan atau dengan augmentasi.
Diagram alir kohort penelitian yang dikumpulkan ditunjukkan pada
Gambar. 1.
Variabel terkait dengan latar belakang ibu, karakteristik persalinan
dan hasil neonatal dicatat dan dibandingkan antara kelompok. Untuk
mempelajari efek obesitas pada hasil persalinan dan pada faktor risiko
distosia, ibu melahirkan dibagi menjadi subkelompok sesuai dengan
klasifikasi BMI WHO [13]. Berat badan primipara dilaporkan sendiri pada
kunjungan antenatal pertama dalam perawatan kesehatan primer pada
minggu kehamilan 6 sampai 8 minggu. Jika ada perbedaan antara yang
dilaporkan sendiri dan pengukuran berat badan dalam kunjungan
antenatal ini, atau wanita tidak mengetahui berat badan sebelum
kehamilan, digunakan berat badan yang diukur oleh profesional
kesehatan. BMI dihitung dengan rumus: berat (kg) ÷ tinggi 2 (cm). Hampir
setiap ibu bersalin diperiksa untuk diabetes melitus gestasional menurut
Finnish Current Guidelines selama kehamilan. Tes toleransi glukosa oral 2
jam 75 g dibuat untuk semua kecuali primipara risiko rendah (usia di
bawah 25 tahun, BMI ≤ 25 kg / m 2 atau tidak ada riwayat keluarga diabetes
mellitus). Jika kadar glukosa darah puasa ≥ 5,3 mmol/l atau kadar 1 jam ≥
10 mml/l atau kadar 2 jam ≥ 8,6 mmol/l, ditegakkan diagnosis diabetes
gestasional (GDM). Ketakutan akan persalinan (FOC) didefinisikan oleh
kode diagnosa terpisah yang digunakan di Finlandia untuk gangguan
dalam catatan medis. Semua ibu melahirkan dengan diagnosis ini telah
mengunjungi poloklinik bersalin rumah sakit bersalin untuk mendapatkan
perawatan untuk FOC.
Karena penelitian ini bersifat retrospektif, penelitian ini tidak
mempengaruhi perawatan persalinan. Persalinan dirawat sesuai dengan
pedoman rumah sakit. Selama periode ini, manajemen aktif modifikasi
protokol persalinan digunakan dan batas dosis oksitosin maksimum
adalah 15 mIU/mnt. Partogram digunakan di ruang bersalin. Kateter
tekanan intrauterin digunakan, jika tokodinamometri eksternal tidak
memberikan informasi yang cukup, dan secara bebas digunakan di antara
persalinan dengan augmentasi oksitosin. Korionamnionitis didefinisikan
dengan suhu intrapartum lebih dari 38,0 atau kombinasi takikardia janin
dan protein C-reaktif ibu lebih dari 20 g/l.
Semua analisis statistik dilakukan dengan menggunakan SPSS
untuk Windows 23 (IBM SPSS StatistiSC for Windows, Versi 23.0.
Armonk, NY: IBM Corp.). Variabel kontinyu dinyatakan sebagai rerata
dengan standar deviasi, atau median dengan kuartil. Variabel kategorikal
dinyatakan sebagai frekuensi dan persentase. Dibuat perbandingan antara
SC intrapartum dan kelompok VD yang berhasil. Digunakan Mann-
Whitney U-test, Fisher exact test dan chi-squared test yang sesuai.
Hubungan antara faktor-faktor risiko dan cara persalinan dianalisis secara
terpisah. Analisis multivariabel dilakukan secara terpisah sehubungan
dengan variabel latar belakang ibu dan variabel intrapartum yang
signifikan dalam analisis univariat. Hasil analisis regresi logistik dinyatakan
sebagai adjusted odds ratio (aOR) dan interval kepercayaan 95% (95%
CI). Nilai p <0,05 dianggap signifikan secara statistik. Semua nilai-p dalam
dua sisi.

Hasil
Tabel 1 menunjukkan karakteristik ibu dalam kelompok penelitian.
Dalam analisis multivariabel variabel latar belakang, usia ibu, tinggi badan,
IMT dan penyakit kronis (mis. Asma, tiroid, neurologis, atau gangguan
kejiwaan) tetap merupakan faktor risiko independen. Wanita dalam
kelompok distosia memiliki BMI lebih tinggi, dan jika BMI meningkat 1
kg/m2, risiko SC meningkat sebesar 10%. Peningkatan 1 tahun pada usia
ibu atau penurunan 1 cm pada tinggi ibu meningkatkan risiko SC sebesar
6%.
Faktor intrapartum yang mungkin terkait dengan SC akut akibat
distosia persalinan disajikan pada Tabel 2. Dalam analisis multi-variabel,
kehamilan yang lebih lama, status serviks yang kurang matang pada saat
masuk RS, korioamnionitis dan malposisi tetap sebagai faktor risiko
independen dari SC. Sebagian besar malposisi adalah posisi
oksipitoposterior (89%). Indikasi yang paling umum untuk induksi
persalinan (IOL) adalah kehamilan post term (26,8% dari induksi) dan
pecahnya membran tanpa kontraksi dalam 24 jam pada PROM (27,6%).
Luaran neonatal baik di kedua kelompok. Bayi baru lahir dalam
kelompok SC sedikit lebih berat daripada mereka yang berada dalam
kelompok kontrol (3655 g vs 3503 g; OR 1,11 [1,07-1,15]). 94% bayi baru
lahir yang berat lahirnya lebih dari 4.500 g, dilahirkan oleh SC. Ada lima
bayi baru lahir, yang berat lahirnya di bawah 2500 g, dua dari mereka
dalam kelompok SC dan tiga lahir secara normal. Pada kelompok SC, bayi
baru lahir memiliki pH arteri umbilikalis yang lebih tinggi (7,33 vs 7,24; OR
1,11 [1,08-1,15]) tetapi skor Apgar 5 menit lebih sedikit (8,81 vs 8,88; OR
0,56 [0,41-0,77]). Masuk ke unit perawatan anak rendah pada kedua
kelompok (5,7% vs 5,0%, NS). Sampel darah kulit kepala janin diambil
selama 19,6% dari persalinan.
Meskipun ibu melahirkan dengan temuan CTG abnormal sebagai
alasan utama untuk SC dieksklusi dari penelitian, kondisi patologi CTG
adalah temuan sekunder dalam banyak kasus SC. Untuk menghindari
efek buruk pada hasil, kami melakukan analisis subkelompok, di mana
kami menghapus ibu melahirkan dengan temuan CTG yang abnormal.
Hasil dalam analisis univariat dan multivariat dinyatakan serupa dengan
kelompok penelitian asli kecuali untuk usia ibu yang tidak berbeda secara
signifikan antara subkelompok.
Perbedaan signifikan ditemukan antara kelompok-kelompok
penelitian dalam hal BMI sebelum kehamilan (Tabel 3 dan 4). Sebagian
besar ibu melahirkan (64,2%) memiliki berat badan normal sebelum
kehamilan dan dalam kelas BMI ini wanita mengalami lebih banyak VD
daripada SC. Ketika BMI di atas normal, risiko distosia dan intrapartum SC
meningkat hampir linear (Gbr. 2). Ibu hamil yang sangat obesitas (BMI ≥
35 kg/m2) membutuhkan waktu 4 jam lebih lama untuk mencapai VD yang
berhasil bila dibandingkan dengan primipara dengan berat normal dan
hampir 6 jam lebih lama bila dibandingkan dengan primipara dengan berat
badan kurang (BMI <18,5 kg/m2). Di antara primipara obesitas sedang
(BMI ≥30-35), indikasi paling umum untuk induksi adalah kehamilan post
term (n = 6; 42,9%), dan di antara primipara dengan obesitas berat
merupakan hipertensi (termasuk pre-eklampsia, n = 5; 33,3 %).
Ketuban pecah dini (PROM) dikaitkan dengan obesitas. Pada ibu
melahirkan yang sangat obesitas (BMI> 35 kg/m 2) PROM mendahului
persalinan pada 41,9% kasus, sementara PROM terjadi pada 13,6 dan
27,6% kasus di kelas BMI masing-masing <18,5 dan 18,5–25 kg/m 2 - tren
ini signifikan (p = 0,046). Obesitas tidak mempengaruhi luaran bayi baru
lahir. Dalam analisis multivariabel, obesitas tetap sebagai faktor risiko
independen distosia persalinan ketika BMI 30 kg/m 2 atau lebih.

Diskusi
Sesuai dengan hasil penelitian sebelumnya, usia ibu lebih tua [3, 5,
6, 14, 15], BMI tinggi [6, 7, 14-16] dan penyakit kronis ibu [6, 17] secara
independen terkait dengan distosia persalinan dan SC intrapartum dalam
penelitian kami. Temuan kami ibu bertubuh pendek dikaitkan dengan
distosia telah ditunjukkan dalam penelitian sebelumnya [15, 18], tetapi ada
juga hasil sebaliknya [14].
Usia primipara meningkat selama beberapa dekade terakhir, yang
mungkin menjadi salah satu alasan meningkatnya tingkat SC di seluruh
dunia. Di Finlandia usia rata-rata semua primipara adalah 28,6 tahun pada
tahun 2014 [19], yang sedikit lebih rendah daripada usia rata-rata
kelompok distosia dalam penelitian kami. Anehnya, ketakutan akan
persalinan tidak meningkatkan kejadian intrapartum SC untuk distosia
persalinan pada populasi penelitian kami. Dalam sebuah penelitian di
Swedia, FOC dikaitkan dengan peningkatan tingkat SC darurat bahkan
setelah konseling psikiatrik [20]. Di sisi lain, dalam uji coba acak yang
dilakukan oleh orang Finlandia, ketika ketakutan akan persalinan diobati
dalam kelompok psikoedukasi, terapi menurunkan tingkat SC darurat [21].
Dalam populasi penelitian kami, kejadian FOC sejalan dengan prevalensi
nasional FOC. Prevalensi ini dapat mencerminkan tujuan sistem
perawatan kesehatan Finlandia untuk mengenali dan merawat ibu
melahirkan dengan FOC di awal kehamilan. Selain faktor-faktor latar
belakang ini, beberapa faktor intrapartum juga ditemukan berbeda antar
kelompok, beberapa di antaranya mungkin dianggap lebih sebagai
konsekuensi dari distosia daripada sebagai penyebabnya.
Hasil penelitian ini mengkonfirmasi temuan sebelumnya bahwa
masuk ke rumah sakit pada tahap awal persalinan, dan induksi persalinan,
terkait dengan SC intrapartum [6, 15]. Namun, indikasi untuk induksi,
seperti kehamilan yang memanjang, dibandingkan dengan induksi itu
sendiri, dapat membawa risiko distosia. Demikian juga, masuk ke rumah
sakit pada tahap awal dilatasi serviks [14, 15] mungkin merupakan akibat
dari berkurangnya kapasitas persalinan untuk berlanjut dalam beberapa
kasus.
Oksitosin, kateter tekanan intrauterin dan analgesia epidural
digunakan dalam persalinan lama, yang mungkin menjelaskan
penggunaannya yang lebih besar pada kelompok SC. Pada kelompok
distosia, terdapat kebutuhan analgesia yang lebih besar, seperti analgesia
epidural, opiat dan nitro oksida, dan banyak ibu melahirkan membutuhkan
beberapa mode analgesia. Di sisi lain, dalam VD yang berhasil, secara
signifikan lebih banyak menggunakan blok paracervical. Temuan
intrapartum kami mendukung pengalaman klinis persalinan yang lama
adalah sejumlah faktor, dan sulit untuk mengatakan manakah yang
pertama: tidak maju, malposisi janin, atau korioamnionitis.
Peningkatan risiko distosia persalinan yang disebabkan oleh
obesitas dapat terjadi secara langsung atau konsekuensi dari faktor risiko
yang terkait. Dalam uji multivariabel kami, obesitas ringan [BMI 25-30
kg/m2] tampaknya bukan merupakan faktor risiko independen, tetapi di
luar itu, BMI secara independen meningkatkan risiko SC hampir empat kali
lipat. Sebagai temuan baru dalam penelitian kami, kami memperhatikan
bahwa PROM di antara wanita obesitas yang mengalami persalinan lebih
sering daripada pada ibu melahirkan dengan berat badan normal. Selain
itu, sejalan dengan hasil penelitian sebelumnya, wanita yang kelebihan
berat badan datang ke rumah sakit pada tahap awal dilatasi serviks,
mereka lebih jarang mengalami kontraksi spontan sebelum masuk ke
rumah sakit, persalinan mereka lebih sering diinduksi dan lebih sering
membutuhkan oksitosin selama persalinan. [6-8, 15, 16]. Alasan untuk
temuan ini tidak jelas, tetapi mungkin mencerminkan aktivitas miometrium
relatif terkait dengan keadaan metabolik yang tidak baik bagi ibu
melahirkan dengan obesitas [22], mungkin terkait dengan disfungsi
endotel [22, 23]. Sudah diperkirakan bahwa reseptor oksitosin mungkin
dipengaruhi oleh kondisi obesitas pada ibu [8].
Persalinan pervaginam yang berhasil dari ibu yang mengalami
obesitas berlangsung 4 jam lebih lama daripada di antara ibu yang
melahirkan dengan berat badan normal. Hal ini sejalan dengan hasil
penelitian sebelumnya, yang telah merekomendasikan bahwa ibu obesitas
yang melahirkan membutuhkan 2 jam lebih untuk berlanjut pada kala satu
persalinan, terutama sebelum dilatasi 7 cm [8, 24]. Dapat diasumsikan
bahwa dalam populasi penelitian kami beberapa wanita yang sangat
obesitas dapat mencapai persalinan pervaginam jika diberi lebih banyak
waktu pada kala satu persalinan.
Kekuatan penelitian kami adalah bahwa materi penelitian yang
cukup besar dari satu pusat bersifat homogen. Data tentang latar
belakang ibu dan persalinan dapat diandalkan dan berkualitas baik,
dikumpulkan dari rekam medis pasien. Dalam literatur kami menemukan
hanya terdapat satu penelitian kasus-kontrol mengenai kelainan
persalinan [25], dan tidak ada yang berkaitan dengan risiko distosia di
antara primipara cukup bulan [14].
 Keterbatasan penelitian ini adalah bahwa diagnosis seperti
korioamnionitis, malposisi janin, dan kondisi patologis CTG mungkin tidak
selalu terdaftar sehubungan dengan persalinan pervaginam yang berhasil.
Karena penelitian ini retrospektif, kami tidak dapat mengontrol indikasi
untuk SC dan diagnosis distosia di ruang bersalin. Distosia seringkali
merupakan fenomena multifaktorial yang kompleks. Oleh karena itu,
terdapat tantangan yang tak terhindarkan dalam hal kausalitas.

Kesimpulan
Karena SC dapat menjadi masalah untuk ibu yang melahirkan dan
bayi baru lahir, dan juga dalam kehamilan dan persalinan berikutnya, ada
baiknya mencoba persalinan pervaginam. Kemungkinan klinis untuk
menghindari distosia terbatas. BMI sebelum kehamilan ibu adalah salah
satu pendukung yang dapat dipengaruhi sebelum kehamilan. Dengan cara
ini, dokter dapat mencoba menghindari kemungkinan distosia dan
mencegah SC. Untuk mencegah berlanjut menjadi tindakan SC, primipara
harus didorong untuk menunda masuk ke rumah sakit sampai serviks
melebar dengan baik dan IOL primipara dengan serviks yang tidak matang
harus dihindari. Ketika ada ibu obesitas yang melahirkan di ruang bersalin,
dokter harus mengenali faktor risiko ini dan memberikan lebih banyak
waktu selama kala satu persalinan sebelum kemudian menegakkan
diagnosis distosia.

Daftar singkatan: SC, seksio sesarea; VD, pelahiran per vaginam; BMI,
indeks massa tubuh; CTG, kardiotokografi; GDM, diabetes mellitus
gestasional; FOC, takut melahirkan; IOL, induksi persalinan; PROM,
ketuban pecah dini