SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI MAHASISWA

UNTUK MENGIKUTI PROSES PEMBELAJARAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua dari :

Nama Mahasiswa : M.MERLIS SAIPUDIN MALIK

NPM : 061940410262

Jurusan/Prodi : Teknik Kimia/D4 T.Energi

Alamat : lrg swadaya jln PDAM kec ilir barat 1 palembang

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa anak kami tersebut dalam kondisi sehat jasmani dan
rohani dan siap untuk mengikuti proses pembelajaran di jurusan Teknik Kimia terutama
Praktikum/Kerja Praktek/Laporan Akhir/Tugas Akhir yang di laksanakan di Laboratorium
Teknik Kimia Politeknik Negeri Sriwijaya.

Dalam kegiatan tersebut anak kami bersedia mematuhi peraturan di laboratorium dan
protokol kesehatan Covid 19 seperti :

1. Wajib Menggunakan Masker standar kesehatan

2. Wajib Menggunakan Face Shield
3. Wajib Memakai sarung tangan K3
4. Wajib Mengukur suhu Tubuh
5. Wajib menggunakan hand sanitizer sebelum masuk dan keluar Laboratorium
6. Wajib Mencuci Tangan menggunakan sabun sebelum masuk dan keluar
Laboratorium
7. Wajib Menjaga jarak Fisik
8. Wajib Tidak Berkerumun/berdekatan
9. Wajib Datang dan pulang tepat waktu
10. Wajib Setelah selesai melaksanakan praktek/LA/TA segera meninggalkan
Laboratorium dan langsung pulang ke rumah
11. Wajib menjaga kesehatan diri sendiri dan orang lain
12. Menggunakan sepatu safety

Demikian surat pernyataan ini kami setujui untuk digunakan sebagaimana mestinya.

RABU,12/08/ 2020

Mahasiswa,

(M MERLIS SAIPUDIN MALIK)

Orang tua/wali,
(MIRKURIUS)