SURAT PERNYATAAN PENGOSONGAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Deden Humarurung
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Perum Talaga Endah Pisan Blok L.3 RT 004 / RW 005
Kel. Herangcaina Kec. Cikahuripan
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama ( I )
Nama : Robin Sigalacang
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ciawitea RT 007 / RW 014 Kel. Citeuteup Kec. Cimandi Utara
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua ( II )
Dengan ini menyatakan :

1. Pihak Pertama bersedia mengosongkan rumah yang beralamat di Perum Talaga

Endah Pisan Blok L. 3 RT 004 / RW 005 Kel. Herangcaina Kec. Cikahuripan Bandung
dan menyerahkan secara sukarela kepada Pihak Kedua pada tgl………,
…………………….2011
2. Pihak Kedua akan memberikan uang sebesar Rp……………………….sebagai uang
konpensasi biaya pindah Pihak Pertama dari rumah tersebut di atas.
3. Uang sebesar tersebut di atas oleh Pihak Kedua akan diserahkan pada tgl……..,
………………2011 kepada Pihak Kesatu yang beralamat tertera di atas.
4. Setelah Pihak Kedua menyerahkan uang konpensasi kepada Pihak Kesatu, maka
Pihak Kesatu akan segera bersedia mengosongkan rumah dimaksud, dan selanjutnya
menyerahkan kunci / rumah tersebut secara sukarela kepada Pihak Kedua
sebagaimana butir 1 di atas.
5. Apabila Pihak Pertama tidak segera mengosongkan rumah sesuai dengan tanggal
tersebut di atas, maka Pihak Pertama mengakui bahwa perbuatannya termasuk
perbuatan kejahatan yang dapat dituntut kepada pihak yang berwajib.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, untuk dilaksanakan sesuai itikad baik.
Bandung……..,………………..2011
Pihak Kedua Pihak Pertama

(Robin Sigalacang) (Deden Humarurung)

Saksi

1…………………. 2……………………….