LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bernama Tessa Restiani adalah mahasiswa program studi

pendidikan dokter di Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon. Penelitian ini
dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan gelar sarjana kedokteran
di Universitas Swadaya Gunung Jati Cirebon.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh stress, indeks massa
tubuh, dan pola makan dengan gangguan siklus menstruasi. Mahasiswi akan
dibagikan lembar kuesioner berisi beberapa pertanyaan dan akan dilakukan
pengukuran tinggi badan menggunakan meteran, dan pengukuran berat badan
menggunakan timbangan berat badan, untuk keperluan tersebut saya mohon
kesediaan mahasiswi untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Dalam penelitian
ini identitas pribadi mahasiswi sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. mahasiswi
berhak untuk menolak berpartisipasi tanpa dikenakan sanksi atau konsekuensi buruk
di kemudian hari.
Jika pada pelaksanaan kegiataan penelitian ini mahasiswi menemukan
perlakuan yang melanggar etika atau berbeda dari penjelasan yang telah saya berikan
maka mahasiswi dapat melakukan pelaporan kepada Sekretariat Komisi Etika
Penelitian FK Unswagati Cirebon telp. (0231) 483928 dan dapat menghentikan
keikutsertaan mahasiswi dalam penelitian ini.
Jika ada hal yang kurang dipahami mahasiswi dapat bertanya langsung kepada
peneliti. Atas perhatian dan kesediaan siswi menjadi partisipan dalam penelitian ini
saya ucapkan terima kasih.

Cirebon, Januari 2018

Peneliti

(Tessa Restiani)
 FORMAT PERSETUJUAN
(Informed Consent)

Setelah membaca penjelasan yang dijelaskan oleh peneliti, saya bersedia ikut
berpartisipasi sebagai responden penelitian yang berjudul “Pengaruh Stress, Indeks
Massa Tubuh, dan Pola Makan dengan Gangguan Siklus Menstruasi”
Yang dilakukan oleh:
Nama : Tessa Restiani (11417007)
Pendidikan : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Swadaya Gunung Jati
Cirebon angkatan 2014
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat negatif terhadap saya
dan akan dirahasiakan keberadaannya sehingga jawaban yang saya berikan adalah
yang sebenarnya.
Saya telah diberikan kesempatan untuk bertanya dan setiap pertanyaan yang
saya ajukan berkaitan dengan penelitian ini dan mendapat jawaban yang memuaskan,
dengan ini saya sukarela berperan serta dalam penelitian ini.

Cirebon, Januari 2018

Responden,

(………………………......)
 KUISIONER

Judul Penelitian:
“Pengaruh Stress, Indeks Massa Tubuh, dan Pola Makan dengan Gangguan Siklus
Menstruasi”

Identitas Responden
Nama :
Tanggal lahir :
NPM :
Angkatan :
*Berat badan :
*Tinggi badan :
Tanda(*) Diisi oleh peneliti

Petunjuk Pengisian Kuesioner

1. Pastikanlah identitas Anda telah diisi dengan lengkap
2. Bacalah dengan teliti tiap pertanyaan kuesioner
3. Centanglah (V) jawaban yang sesuai dengan keadaan yang Anda alami
4. Pastikanlah semua jawaban telah Anda isi

No Pertanyaan Tidak Jarang Kadang Sering Selalu

pernah -kadang
1 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda marah
karena sesuatu yang tidak
terduga?
2 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda merasa
tidak mampu mengontrol hal-hal
 yang penting dalam kehidupan
anda?
3 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda merasa
gelisah dan tertekan?
4 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda merasa
yakin terhadap kemampuan diri
untuk mengatasi masalah
pribadi?
5 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda merasa
segala sesuatu yang terjadi
sesuai harapan anda?
6 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda merasa
tidak mampu mengerjakan hal-
hal yang harus dikerjakan?
7 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda merasa
mampu mengontrol rasa mudah
tersinggung dalam kehidupan
anda?
8 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda merasa
lebih mampu mengatasi masalah
jika dibandingkan orang lain?
9 Selama sebulan terakhir,
seberapa sering anda marah
karena adanya masalah yang
tidak dapat anda kendalikan?
10 Selama sebulan terakhir,
 seberapa sering anda merasakan
kesulitan yang menumpuk
sehingga anda tidak mampu
untuk mengatasinya?
11 Apakah setiap hari anda biasa
sarapan pagi?
12 Apa anda sarapan pagi antara
jam 06.00-09.00?
13 Apakah jeda antara waktu makan
yang anda gunakan antara ≤6
jam?
14 Apakah lama jeda waktu makan
anda selalu sama diantara waktu
makan setiap hari?
15 Apakah setiap hari anda sempat
makan siang?
16 Apakah anda makan malam 2-3
jam sebelum anda tidur malam?
17 Apakah menu sarapan anda di
dominasi karbohidrat?
18 Apakah anda sering
mengkonsumsi mie instan?
19 Apakah anda sering
mengkonsumsi makan cepat saji
(fast food)?
20 Apakah anda mengkonsumsi
sayur dan buah setiap hari?
21 Apakah anda sering
mengkonsumsi minuman
bersoda?
22 Apakah anda mengkonsumsi
makanan tinggi lemak seperti
gorengan, es krim, keju, dll?
23 Apakah anda tidak menstruasi 3
 bulan berturut-turut?
24 Bagaimana siklus menstruasi < 21 hari
anda? (dihitung dari hari pertama
21-35 hari
anda menstruasi ke hari pertama
>35 hari
menstruasi bulan selanjutnya)
25 Berapa hari kah anda mengalami <3 hari
3-7 hari
menstruasi setiap bulannya?
>7 hari