LAPORAN KASUS

Serangan Glaukoma Akut Yang

Diinduksi Oleh Pemakaian
Obat Midriatikum Pada Pasien Dengan
Katarak Matur

Disusun Oleh :
Arne Putri Mahargiani (0110710017)
Dwi Novianti (0110710044)
Febriani Yohana (0110710056)

Pembimbing :
Dr. Hariyah M. Mahdi, Sp. M
 Laboratorium Ilmu Penyakit Mata RSUD Dr. Saiful Anwar
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
2007
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tidak tanggung-tanggung, selain memiliki penderita tuberkulosis dan
kusta nomor tiga terbanyak di dunia, Indonesia ternyata juga menduduki peringkat
ketiga di dunia dalam angka kebutaan serta peringkat tertinggi di wilayah kerja
Organisasi Kesehatan Dunia Asia Tenggara (WHO SEARO) 1. Survei Departemen
Kesehatan RI 1992 menunjukkan, angka kebutaan di Indonesia mencapai 1,5
persen dari seluruh penduduk2. Artinya, ada tiga juta orang buta di antara 210 juta
penduduk Indonesia, atau merupakan angka tertinggi di Asia3.
Terdapat sekitar 3,5 juta penderita kebutaan di Indonesia. Sebanyak 0,76%
disebabkan katarak; 0,20% karena glaukoma dan kelainan refraksi 0,14% 3.
Hingga kini, katarak masih merupakan penyebab paling utama bagi kebutaan,
tidak hanya di Indonesia tetapi juga di negara-negara sedang berkembang lainnya
di dunia1. Walau belum sepopuler katarak, glaukoma juga tidak kalah berbahaya.
Hanya saja katarak dapat disembuhkan, terlebih dengan semakin majunya
teknologi kedokteran saat ini, sedangkan kebutaan akibat glaukoma bersifat
permanen2,3,4.
Katarak merupakan keadaan dimana terjadi kekeruhan pada serabut atau
bahan lensa di dalam kapsul lensa 5. Istilah katarak berasal dari bahasa Yunani
yang berarti air terjun, karena orang yang menderita katarak memiliki penglihatan
yang kabur, seolah-olah dibatasi air terjun. Kerusakan oksidatif oleh radikal
bebas, diabetes melitus, rokok, alkohol, dan obat-obatan steroid, serta glaukoma
(tekanan bola mata yang tinggi), dapat meningkatkan resiko terjadinya katarak.
Selain itu, pada gejala awal terdapat perbaikan penglihatan dekat tanpa memakai
kaca mata atau second sight. Namun, bila dibiarkan katarak justru akan
menyebabkan komplikasi seperti glaukoma3.
Glaukoma sebagai salah satu penyebab kebutaan didefinisikan sebagai
penyakit mata kronis progresif yang mengenai saraf mata dengan neuropati
(kelainan saraf) optik disertai kelainan bintik buta (lapang pandang) yang khas 2.
Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap glaukoma. Hampir
80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma 6. Di Indonesia, glaukoma
merupakan penyebab kebutaan nomor dua setelah katarak2.
Mekanisme peningkatan tekanan intraokular pada glaukoma adalah
gangguan aliran keluar humor aqueous akibat kelainan sistem drainase sudut
kamera anterior (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses humor aqueous ke
sistem drainase (glaukoma sudut tertutup)6. Berdasarkan etiologinya, glaukoma
dibagi atas glaukoma primer, glaukoma kongenital, glaukoma sekunder, dan
glaukoma absolut7.
Glaukoma sekunder merupakan peningkatan tekanan intraokular yang
terjadi sebagai salah satu manifestasi penyakit mata lainnya. Salah satu
penyebabnya adalah katarak imatur, matur, atau hipermatur, yang lebih dikenal
dengan glaukoma fakolitik dan glaukoma fakomorfik. Peningkatan tekanan
intraokular mendadak timbul karena adanya perubahan bentuk lensa (katarak
intumesen) dan degenerasi kapsul lensa sehingga bahan lensa yang cair keluar dan
menyumbat bilik mata depan. Ekstraksi lensa adalah terapi definitif setelah
tekanan intraokular terkontrol secara medis5,6.
Ada beberapa obat-obatan sistemik yang diberikan kepada pasien untuk
mengatasi penyakitnya misal depresi, alergi, atau penyakit Parkinson atau sebagai
alat untuk membantu menegakkan diagnosa, dapat menyebabkan hambatan pupil
dan menstimulasi serangan glaukoma sudut tertutup akut pada pasien yang secara
anatomi memiliki sudut mata yang sempit. Diantaranya adalah obat midriatikum8.
Glaukoma yang terkait dengan gangguan lensa, adalah salah satu
penyebab terbanyak glaukoma sekunder, selain diabetes melitus dan proses
inflamatorik. Oleh karena itu, diagnosis dini dan penatalaksanaan yang tepat
terhadap glaukoma akut akibat kelainan lensa, termasuk katarak imatur, matur
atau hipermatur, sangatlah penting untuk menurunkan angka morbiditas kebutaan
Di dalam makalah ini akan dijelaskan mengenai definisi, patogenesis, gejala
klinis, penegakan diagnosa, dan penatalaksanaan glaukoma akut serta
menyampaikan sebuah laporan kasus glaukoma akut yang terjadi akibat
pemakaian obat midriatikum pada pasien dengan katarak matur beserta
pembahasannya.

1.2 Rumusan Masalah

Adapun rumusan masalah pada makalah ini adalah :
1. Apa yang dimaksud dengan glaukoma khususnya glaukoma sekunder
akibat katarak dan glaukoma sudut tertutup akut ?
2. Apa saja gejala-gejala klinis glaukoma khususnya glaukoma sekunder
akibat katarak dan glaukoma sudut tertutup akut ?
3. Bagaimanakah patogenesis, faktor predisposisi dan faktor pencetus
terjadinya glaukoma sekunder akibat katarak dan glaukoma sudut tertutup
akut ?
4. Bagaimanakah cara penegakan diagnosa dan penatalaksanaan glaukoma
sekunder akibat katarak dan glaukoma sudut tertutup akut terutama yang
terinduksi oleh pemakaian obat midriatikum ?
1.3 Tujuan
Adapun tujuan yang ingin diperoleh, adalah sebagai berikut :
1. Untuk mengetahui definisi glaukoma khususnya glaukoma sekunder
akibat katarak dan glaukoma sudut tertutup akut.
2. Untuk mengetahui gejala-gejala klinis glaukoma khususnya glaukoma
sekunder akibat katarak dan glaukoma sudut tertutup akut.
3. Untuk mengetahui patogenesis, fsktor predisposisi dan faktor pencetus
terjadinya glaukoma khususnya glaukoma sekunder akibat katarak dan
glaukoma sudut tertutup akut.
4. Untuk mengetahui cara penegakan diagnosa dan penatalaksanaan
glaukoma sekunder akibat katarak dan glaukoma sudut tertutup akut
terutama yang terinduksi oleh pemakaian obat midriatikum.
1.4 Manfaat
Manfaat yang bisa diperoleh dari makalah ini, adalah :
1. Sebagai penambah wawasan Ilmu Penyakit Mata, khususnya glaukoma
sekunder akibat katarak dan glaukoma sudut tertutup akut bagi para dokter
khususnya dokter muda dan tenaga medis lainnya
2. Perlunya perhatian khusus pada bahaya pemberian obat midriatikum yang
biasa dipakai sebagai alat pemeriksaan di bidang mata, yang bisa
menstimulasi terjadinya glaukoma sudut tertutup akut pada pasien yang
memiliki sudut mata sempit atau dengan kelainan lensa seperti katarak.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Glaukoma
2.1.1 Definisi Glaukoma
Glaukoma berasal dari kata Yunani yaitu glaukos yang berarti hijau
kebiruan, yang memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaukoma9.
Glaukoma adalah suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap
ditandai oleh peninggian tekanan intraokuler (TIO), penggaungan dan degenerasi
papil saraf optik serta dapat menimbulkan skotoma (kehilangan lapangan
pandang)7. Penyakit yang ditandai dengan peninggian TIO ini, disebabkan oleh :
o Bertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar.
o Berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di
celah pupil (glaukoma hambatan pupil)9.
Pada glaukoma akan terdapat kerusakan anatomi berupa ekskavasi
(penggaungan) serta degenerasi papil saraf optik, yang dapat berakhir dengan
kebutaan. Faktor-faktor penyebab penggaungan dan degenerasi papil saraf optik,
adalah :
1. Gangguan pendarahan pada papil yang disebabkan oleh peninggian TIO.
2. Tekanan intraokuler yang tinggi secara mekanik menekan papil saraf optik
yang merupakan tempat dengan daya tahan paling lemah pada bola mata.
3. Penggaungan papil yang tidak simetris antara mata kanan dan mata kiri 7,9.
2.1.2 Klasifikasi Glaukoma
Klasifikasi Vaughan untuk glaukoma adalah sebagai berikut6 :
1. Berdasarkan etiologi, glaukoma dibagi atas :
o Glaukoma primer
- Glaukoma sudut terbuka
- Glaukoma sudut tertutup
o Glaukoma sekunder
- Glaukoma pigmentasi
- Sindrom eksfoliasi
- Akibat kelainan traktus uvea
 - Sindrom iriokorneo endotel (ICE)
- Trauma
- Pascaoperasi
- Glaukoma neovaskular
- Peningkatan tekanan vena episklera
- Steroid-induced
o Glaukoma kongenital
- Glaukoma kongenital primer
- Glaukoma yang berkaitan dengan kelainan perkembangan
ekstraokular
o Glaukoma absolut
2. Berdasarkan mekanisme peningkatan tekanan intraokular
o Glaukoma sudut terbuka
- Kontraksi membran pratrabekular
- Kelainan trabekular
- Kelainan pasca trabekular
o Glaukoma sudut tertutup
- Sumbatan iris (iris bombe)
- Pergeseran lensa ke anterior
- Pendesakan sudut
- Sinekia anterior perifer
2.1.3 Penegakan Diagnosis Glaukoma
Skrining glaukoma biasanya dilakukan anamnesa dan serangkaian
pemeriksaan mata yang lengkap oleh seorang dokter spesialis mata. Prosedur
pemeriksaan glaukoma meliputi dua hal yakni struktural dan fungsional. Secara
struktural bertujuan untuk mengetahui perubahan-perubahan glukomatous pada
anatomi mata, sedangkan secara fungsional bertujuan untuk mengevaluasi
kelainan fungsi mata yang ditimbulkan oleh glaukoma13.
1. Anamnesa dan gejala klinis :
o Glaukoma akut/ glaukoma sudut tertutup :
- Sakit mata yang hebat.
- Penglihatan kabur.
 - Penglihatan tidak jelas dan terdapat tanda halo (bulatan cahaya
pada sekeliling cahaya lampu).
- Mata merah, keras, dan sensitif.
- Pupil membesar.
- Terasa sakit pada dahi atau kepala.
- Pusing, mual, dan muntah7.
o Glaukoma kronis/ glaukoma sudut terbuka
- Biasanya asimptomatis.
- Penglihatan menurun perlahan-lahan. Biasanya pasien sering
menukar kacamata namun, tidak ada yang sesuai.
- Penglihatan berkabut.
- Sakit kepala minimal namun berkepanjangan.
- Melihat warna pelangi di sekeliling sinar lampu7.
2. Tes pemeriksaan mata meliputi :
o Tekanan Bola Mata : Tonometri ialah istilah generik untuk mengukur TIO.
Instrumen yang paling luas digunakan adalah tonometer aplanasi
Goldmann. Selain itu,terdapat pula tonometri Schiotz dan teknik digital.
Rentang tekanan intraokular normal adalah 10-24 mHg 6.
o Penilaian Sudut Bola Mata : Gonioskopi adalah metode pemeriksaan
anatomi angulus iridokornealis (sudut kamera okuli anterior) dengan
pemeriksaan binokuler dan sebuah goniolens khusus. Goniolens memiliki
cermin khusus yang dapat membentuk sudut sedemikian rupa sehingga
menghasilkan garis pandangan pararel dengan permukaan iris dan
diarahkan ke perifer ke arah cerukan sudut kamera okuli anterior, dimana
dapat divisualisasikan struktur cerukan sudut ini yang dapat bervariasi
anatomi, pigmentasi, dan lebar muaranya, yang semuanya dapat
mempengaruhi drainase humor akueus dan relevan untuk diagnosis
glaukoma. Metode pemeriksaan dengan gonioskopi memiliki tiga tujuan
sebagai berikut 6,14 :
(1) Mengidentifikasi abnormalitas struktur sudut kamera okuli anterior,
(2) Memperkirakan lebar sudut kamera okuli anterior, dan
 (3) Memvisualisasikan sudut kamera okuli anterior selama prosedur-
prosedur pembedahan misalnya trabekulopasti dengan laser argon dan
goniotomi.
Apabila keseluruhan jalinan trabekular, taji sclera, dan prosessus
iris dapat terlihat maka sudut dinyatakan terbuka. Apabila hanya garis
Schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular yang dapat terlihat
maka sudut dikatakan sempit Apabila garis Schwalbe tidak terlihat, maka
sudut dinyatakan tertutup 6.
o Penilaian Diskus Optikus : Funduskopi untuk menilai pembesaran
cekungan diskus optikus. Pada glaukoma mula-mula terjadi pembesaran
konsentrik cekungan optik yang diikuti oleh pencekungan superior dan
inferior dan disertai pentakikan fokal tepi diskus optikus. Adanya atrofi
glaukomatosa ditandai oleh penongkatan TIO yang signifikan, rasio
cekungan-diskus yang lebih besar dari 0,5 atau adanya asimetri bermakna
antara kedua mata. Hasil akhir proses pencekungan pada glaukoma adalah
yang disebut cekungan ”bean-pot” dimana tidak didapatkan jaringan saraf
di bagian tepi 6.
o Pachymetri digunakan untuk mengukur ketebalan kornea. Selain itu,
pachymetri kornea juga dipakai untuk mengkalibrasi TIO pada pasien
dengan kornea yang tebal yang telah tercatat, karena kornea yang tebal
cenderung memberikan hasil penmbacaan TIO yang tinggi13.
o Pemeriksaan lapangan pandang memakai layar singgung, perimeter
Golmann, Friedmann field analyzer, dan perimeter otomatis. Gangguan
lapangan pandang akbat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapangan
pandang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya
bintik buta6.
o
Pemeriksaan pelengkap lainnya seperti Diurnal Intraocular Presure (IOP)
Fluctuation, Stereo Photography of Optic Disc, Confoccal Scanning Laser
Opthalmoscopy (heidelberg Retinal Tomograph-HRT), Scanning Laser
Plarimetry (SLP), dan Optical Coherence Tomography (OCT)15.

2.2 Glaukoma Sekunder Akibat Katarak

 Lensa berperan penting pada terjadinya glaukoma sudut tertutup. Hal ini
berkaitan dengan adanya hambatan fisiologis pada aliran cairan aqueous dan
menyebabkan perubahan kelengkungan lensa sehingga meningkatkan TIO. Oleh
karena adanya perubahan posisi lensa yang menjadi lebih kearah depan pada mata
yang secara anatomi memiliki sudut mata sempit, maka kekuatan untuk melawan
aliran cairan aqueous yang ditimbulkan oleh posisi iris terhadap lensa akan
mengangkat iris perifer kearah depan menuju jalinan trabekular dan terjadilah
glaukoma sudut tertutup16.
2.2.1 Definisi Glaukoma Sekunder Akibat Katarak
Glaukoma dibangkitkan lensa merupakan glaukoma yang terjadi bersama-
sama dengan kelainan lensa seperti katarak imatur, matur, maupun hipermatur.
Glaukoma sekunder akibat kelainan lensa dibagi menjadi dua jenis, yakni
glaukoma fakolitik dan glaukoma fakomorfik5.

2.2.2 Patogenesis Glaukoma Sekunder Akibat Katarak

A. Glaukoma Fakolitik
Glaukoma fakolitik merupakan sindrom khusus dengan peningkatan TIO yang
terjadi akibat adanya katarak matur atau hipermatur (katarak imatur sangat
jarang terjadi). Protein cair lensa dengan berat molekul besar dan bersifat
denaturasi akan keluar melalui kapsul lensa anterior yang intak namun bersifat
permeabel. Jalinan trabekular akan tersumbat oleh protein lensa dan makrofag
tersebut sehingga terjadi peningkatan TIO secara tiba-tiba6,17,28.
B. Glaukoma Fakomorfik
Lensa yang membengkak (katarak intumesen) dapat menyebabkan hambatan
pupil dan menstimulasi terjadinya glaukoma sudut tertutup sekunder, atau
akan mendorong iris kearah depan sehingga mengakibatkan pendangkalan
bilik mata depan17.
2.2.3 Tanda dan Gejala Klinis Glaukoma Sekunder Akibat Katarak
A. Tanda-tanda yang bisa ditemukan pada glaukoma sekunder ini adalah :
o
Glaukoma fakolitik20 :
 - Pasien mengalami penurunan penglihatan dalam waktu beberapa bulan
atau tahun sebelum mengalami rasa sakit pada mata serta mata merah yang
mendadak dan terkadang penglihatannya semakin memburuk.
- Kemampuan untuk melihat antara mata kanan dan kiri idak sama
tergantung jenis katarak yang diderita.
- Mengeluhkan tanda-tanda yang sama dengan serangan glaukoma akut.
o
Glaukoma fakomorfik19 :
- Pasien mengeluhkan rasa sakit yang hebat dan mendadak, penglihatan
kabur, melihat pelangi di sekeliling cahaya lampu.
- Pusing, mual, dan muntah.
- Memiliki riwayat penglihatan kabur sebelumnya secara perlahan-lahan
atau memiliki katarak.
B. Gejala klinis yang diperoleh pada pemeriksaan adalah19,20 :
- TIO meningkat (melebihi 35 mmHg)
- Pupil mid-dilatasi, lembam dan irregular.
- Kornea edema sehingga menyulitkan pemeriksaan segmen anterior.
Pada pemeriksaan dengan slit-lamp, pada glaukoma fakolitik akan
didapatkan flare yang hebat, makrofag, agregasi bahan lensa berwarna putih,
posisi iris yang turun. Tidak tampak keratik presipitat.
- Pembuluh darah episklera dan konjungtiva injeksi.
- Bilik mata depan dangkal.
- Pembengkakan dan pegeseran posisi lensa.
- Ketidaksamaan jenis katarak antara kedua mata.
-Pada glaukoma fakolitik kadang ditemukan bahan lensa berwarna putih pada
bilik mata depan terutama jika terjadi dislokasi lensa kearah posterior.
2.2.4 Penegakan Diagnosis Glaukoma Sekunder Akibat Katarak
Dianosis glaukoma sekunder dipastikan dengan menggunakan20 :
1. Anamnesa
2. Pemeriksaan Status Mata dengan menggunakan slit-lamp dan pemeriksaan
penunjang untuk glaukoma (tonometri, oftalmoskopi, gonioskopi).
2.2.5 Penatalaksanaan Glaukoma Sekunder Akibat Katarak
Manajemen pengobatan yang dilakukan terbagi dua yakni :
1. Medikamentosa
Penatalaksanaan secara medikamentosa pada glaukoma sekunder akibat
katarak bertujuan untuk menurunkan TIO secara cepat untuk mencegah
kerusakan saraf mata yang lebih lanjut, untuk menjernihkan kornea, dan
mencegah pembentukan synechiae. Penurunan TIO ini jga ditujukan untuk
mempersiapkan penderita untuk laser iridotomi yang merupakan terapi
definitif hambatan pupil19.
Secara medikamentosa digunakan kombinasi obat penurun TIO baik topikal
maupun sistemik20.
Adapun obat-obatan yang dapat digunakan utnuk mengontrol tekanan
intraokular adalah sebagai berikut :
a. Supresi pembentukan humor aqueus
o
Penghambat adrenergik beta adalah obat yang luas dipakai untuk terapi
glaukoma. Obat-obatan tersebut adalah timolol maleat, betaksolol,
levobunolol, dan metipranolol. Kontraindikasi utama dari obat tersebut
adalah penyakit saluran nafas menahun terutama asma, dan defek hantaran
jantung. Untuk betaksolol, selektivitas relatif reseptor β1 dan afinitas
keseluruhan terhadap semua reseptor β. Efek sampingnya berupa depresi,
kacau pikiran, dan rasa lelah6.
o
Agonis adrenergik α2 seperti apraklonidin. Obat ini menurunkan produksi
humor aqueus tanpa efek pada aliran keluar6.
o
Penghambat karbonat anhidrase sistemik, diantaranya asetazolamid. Obat
ini mampu menekan pembentukan humor aqueus sebesar 40-6-%.
Mekanismenya adalah menurunkan sekresi humor aqueus dengan
menghambat karbonat anhidrase di dalam corpus siliaris. Karbonat
anhidrase merupakan suatu enzim yang dapat ditemukan pada banyak
jaringan termasuk mata19,21
b. Fasilitasi aliran keluar humor aqueus
o Obat parasimpatomimetik
Obat ini meningkatkan aliran keluar humor aqueus dengan bekerja pada
jalinan trabekular melalui konstriksi otot siliaris. Obat pilihannya adalah
pilokarpin, larutan 0,5-6% yang diteteskan beberapa kali sehari atau gel
 4% yang diteteskan sebelum tidur. Alternatif lain yaitu karbakol 0,75-3%.
Selain itu, dapat pula dipakai epinefrin 0,25-2% dan dipivefrin. Tetapi
kedua obat tersebut jangan dipakai untuk mata dengan sudut kamera okuli
anteriot sempit6.
o Prostaglandin
Antara lain bimatoprost opthalmic 0,03% solution yang merupakan agonis
prostaglandin yang mampu menurunkan TIO melalui peningkatan aliran
keluar humor aqueus melalui jalinan trabekular dan rute uveoskleral19.
c. Penurunan volume korpus vitreum
o Obat-obatan hiperosmotik
Obat ini menyebabkan darah menjadi hipertonik sehingga air tertatik
keluar dari korpus vitreum dan terjadi penciutan korpus vitreum. Selain
itu, juga terjadi penurunan produksi humor aqueus. Diantaranya adalah :
- gliserin (gliserol) oral, 1 cc/kgBB.
- mannitol. Menurunkan TIO ketika TIO tidak dapat diturunkan oleh obat-
obatan lainnya. Dosisnya : 200 mg/kg, diberikan secara intravena selama
lebih dari 2-3 jam dan sebaiknya jumlah produksi urin minimal 30-
50ml/jam selama 2-3 jam 6,20.
2. Tindakan Operatif
Terapi definitif untuk glaukoma jenis ini adalah katarak ekstraksi.
Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) dengan implan intraocular lense
(IOL). Namun, jika glaukoma fakolitik yang terjadi akibat dislokasi lensa ke
rongga vitreus maka terapinya adalah vitrektomi pars plana20.

2.3 Glaukoma Sudut Tertutup Akut

Glaukoma jenis ini merupakan suatu kondisi kegawat daruratan di bidang
mata dan perlu mendapat perhatian khusus berkaitan dengan klinis akutnya
sehingga dibutuhkan segera pengobatan yang tepat. Penegakan diagnosa yang
cepat dan tepat, penanganan segera, dan perujukan dapat memberikan efek yang
sangat besar bagi morbiditas pasien22.
2.3.1 Definisi Glaukoma Sudut Tertutup Akut
Glaukoma sudut tertutup akut adalah suatu kondisi dimana iris tertarik ke
jalinan trabekular pada sudut bilik mata depan. Ketika iris terdesak atau tertarik ke
depan dan menyebabkan hambatan pada jalinan trabekular, aliran cairan aqueous
tersumbat sehingga meningkatkan TIO secara tiba-tiba21.
2.3.2 Faktor Predisposisi Glaukoma Sudut Tertutup Akut
Faktor-faktor predisposisi glaukoma sudut tertutup akut, adalah12,23 :
1. Usia: di atas 40 tahun.
2. Mempunyai keluarga yang menderita glaukoma.
Untuk glaukoma jenis tertentu, anggota keluarga penderita glaukoma
mempunyai resiko 6 kali lebih besar mengalami glaukoma. Resiko
terbesar adalah kakak-beradik kemudian hubungan orang tua dan anak-
anak.
3. Peningkatan TIO di atas 21 mmHg.
4. Ras Asia.
Ras Asia lebih mudah terkena glaukoma sudut tertutup, risikonya kira-kira
20-40 kali lebih tinggi daripada ras kaukasia.
5. Jenis kelamin wanita.
Wanita tiga kali lebih beresiko terkena glaukoma sudut tertutup akut
daripada pria sehubungan dengan bilik mata depan pada wanita yang lebih
dangkal.
6. Mempunyai riwayat penyakit sistemik seperti diabetes melitus dan
hipertensi.
7. Mempunyai riwayat miopia tinggi.
8. Hipermetropi.
Orang dengan hipermetropi memiliki sudut mata yang sempit, hal ini
menyebabkan mereka terkena serangan akut glaukoma sudut tertutup.
9. Obat-obatan
Pemakai steroid secara rutin misalnya: Pemakai obat tetes mata yang
mengandung steroid yang tidak dikontrol oleh dokter, obat inhaler untuk
penderita asthma, obat steroid untuk radang sendi dan pemakai obat yang
memakai steroid secara rutin lainnya.
 10. Riwayat trauma (luka kecelakaan) pada mata.
11. Tekanan bola mata diatas 21 mmHg berisiko tinggi terkena glaukoma.
Meskipun untuk sebagian individu, tekanan bola mata yang lebih rendah
sudah dapat merusak saraf optik.
2.3.3 Faktor Pencetus Glaukoma Sudut Tertutup Akut
Faktor-faktor yang dapat memicu terjadinya glaukoma sudut tertutup akut
antara lain adalah24 :
1. Pemakaian steroid, baik secara topikal pada mata maupun sistemik (oral
maupun injeksi).
2. Riwayat trauma pada mata.
3. Pemakaian obat-obat yang dapat melebarkan pupil .
Obat ini dapat memicu terjadinya glaukoma sudut tertutup pada orang-
orang dengan bakat sudut mata sempit. Obat ini didapatkan pada obat tetes
mata (midriatil dan efrisel), obat antikolinergik sistemik seperti Atropin,
obat flu, atau obat pencegah mabuk kendaraan. Dilatasi pupil bisa
menyebabkan penyumbatan aliran cairan karena terhalang oleh iris. Iris
bisa menggeser ke depan dan secara tiba-tiba menutup saluran humor
aqueus, sehingga terjadi peningkatan tekanan di dalam mata secara
mendadak.
4. Berada pada ruangan gelap.
Serangan akut glaukoma dapat terjadi secara spontan saat penderita berada
pada ruangan gelap atau di gedung bioskop oleh karena pupil secara
otomatis akan dilatasi untuk memperoleh lebih banyak cahaya yang
masuk.
2.3.4 Patofisologi Glaukoma Sudut Tertutup Akut
Glaukoma sudut tertutup didefinisikan sebagai aposisi dari iris terhadap
trabekular meshwork yang mengakibatkan penurunan drainase humor akueus
melalui sudut kamera okuli anterior. Mengingat patogenesis yang mendasari
glaukoma sudut tertutup, maka penting untuk menilai ukuran relatif dan absolut
dan posisi dari struktur segmen anterior serta gradien tekanan antara kamera okuli
anterior dan posterior. Secara konseptual, mekanisme terjadinya glaukoma sudut
tertutup dibedakan menjadi dua kategori umum:
 1. Mekanisme yang mendorong iris ke depan dari belakang,
2. Mekanisme yang menarik iris ke depan hingga kontak dengan
trabekular meshwork.
Blok pupil merupakan penyebab tersering penutupan sudut kamera okuli
anterior dan merupakan faktor yang seringkali mendasari terjadinya glaukoma
sudut tertutup primer. Aliran humor akueus dari kamera okuli posterior melalui
pupil terhambat dan obstruksi ini menyebabkan peningkatan gradien tekanan
antara kamera okuli anterior dan kamera okuli posterior, sehingga iris perifer
melengkung ke depan mengarah ke trabekular meshwork. Blok pupil absolut
terjadi ketika tidak ada pergerakan humor akueus melalui pupil sebagai akibat dari
sinekia posterior. Sinekia posterior dapat dibentuk antara iris dengan lensa
kristalin, lensa intraokular, sisa kapsul, dan/atau permukaan vitreus. Blok pupil
relatif terjadi karena terbatasnya pergerakan humor akueus melalui pupil karena
iris berhubungan dengan lensa, lensa intraokular, sisa kapsul, hyaloid anterior,
atau unsur space-occupying vitreus (udara, silikon oil). Blok pupil relatif dan
absolut dapat diatasi dengan iridektomi perifer25.
2.3.5 Gejala dan Tanda Glaukoma Sudut Tertutup Akut
Pada glaukoma sudut tertutup akut terjadi peningkatan tekanan intraokuler
secara tiba-tiba. Hal ini terjadi pada mata yang peka, dengan sudut kamera okuli
anterior yang sempit, ketika pupil dilatasi (pada keadaan gelap, sekunder karena
faktor psikologis atau drug induced) dan menyebabkan blok iris perifer pada
trabekular meshwork. Glaukoma sudut tertutup akut menyebabkan nyeri dan
penurunan ketajaman penglihatan (kabur), dan dapat mengakibatkan kehilangan
penglihatan secara ireversibel dalam waktu dekat 23.
Jika tekanan meningkat cukup tinggi, rasa sakit hingga dapat
menyebabkan rasa mual dan muntah. Mata menjadi merah, kornea bengkak dan
berkabut, dan pasien dapat melihat halo ketika melihat cahaya.
Tanda-tanda glaukoma sudut tertutup akut kongestif yang didapatkan dari
pemeriksaan, antara lain:
 Tekanan intraokuler yang tinggi,
 Pupil mid-dilatasi, refleks pupil lambat, dan terkadang bentuknya oval,
 Edema epitel kornea,
  Kongesti episklera dan pembuluh darah konjungtiva,
 Kamera okuli anterior yang dangkal,
 Terdapat flare dan sel minimal di humor akueus,
 Saraf optikus tampak tenggelam selama periode serangan akut 25.

2.3.6 Penatalaksanaan Glaukoma Sudut Tertutup Akut

Ketika diagnosa glaukoma sudut tertutup akut telah ditegakkan, terapi
medis secara intensif harus segera dimulai. Terapi awal adalah dengan
memberikan pengobatan yang bertujuan untuk menurunkan tekanan intraokuler
secara cepat untuk mencegah kerusakan pada nervus optikus, menjernihkan
kornea, mengurangi inflamasi intraokuler, membuat pupil konstriksi, dan
mencegah pembentukan sinekia posterior dan anterior perifer. Pada dasarnya
pengobatan dilakukan untuk mempersiapkan pasien menjalani operasi25.
Penatalaksanaan segera secara umum terdiri dari miotik eye drop, timolol
eye drop, carbonic anhydrase inhibitor, dan agen hiperosmotik. Jika pasien tidak
terlalu mual, pengobatan oral dapat diberikan. Pengobatan oral terdiri dari
asetazolamid 500 mg, dan hiperosmotik oral yaitu larutan gliserol 50% (1,5
g/kgBB) atau larutan isosorbid 45% (1,5 g/kgBB). Salah satu miotik eye drop
adalah pilokarpin 2% yang diberikan setiap 30 menit sampai pupil kontriksi. Jika
tekanan introkuler sangat tinggi, otot spinter iris dapat menjadi iskemik, dan
pilokarpin tidak akan menyebabkan miosis sampai tekanan intraokuler diturunkan
oleh obat lain seperti gliserin. Timolol maleat 0,5% dapat diberikan, 1 atau 2 tetes
pada tetes awal setiap 5 sampai 10 menit dan kemudian satu tetes tiap 12 jam
sampai dilakukan operasi. Analgesik dan antiemetik dapat diberikan bila pasien
mengalami nyeri yang hebat, mual atau muntah. Pasien dirawat inap di rumah
sakit, dan dipantau tekanan intraokulernya secara periodik. Di rumah sakit,
penambahan asetazolamid secara intravena dengan dosis 500 -1000 mg dapat
diberikan jika terjadi mual 25.
Setelah 2 sampai 3 jam diterapi secara intensif, pasien kemudian
dievaluasi Jika mata berespon dengan terapi, tekanan intraokuli turun, pupil
menjadi miotik, dan sudut terbuka, maka terapi dengan obat miotik dapat
dilanjutkan. Jika situasi tetap stabil dengan tidak terjadi serangan maka operasi
dapat direncanakan pada 2-3 hari berikutnya. Di sisi lain, jika tekanan intraokuli
turun tapi sudut tidak terbuka, maka operasi segera disiapkan dalam 2-4 jam. Hal
ini juga dilakukan pada mata yang tidak berespon baik dengan pengobatan yang
ditunjukkan dengan adanya peningkatan tekanan intraokuli yang persisten, pupil
mid-midriasis, dan sudut tertutup25.
Penambahan pengobatan dapat diberikan untuk persiapan operasi jika
tekanan intraokuli tetap tinggi walaupun terapi telah diberikan sebelumnya. Agen
osmotik dapat diberikan secara intravena yaitu manitol, 2 g/kgBB dalam waktu
45-60 menit atau urea, 1 g/kg degan periode yang sama. Jika pasien akan
menjalani operasi dengan anestesi general, kateter urine harus dipasang karena
diuresis cepat akan berlangsung, tekanan akan turun 1 sampai 1,5 jam setelah
infus agen tersebut dimulai, dan operasi harus disiapkan segera waktu itu. Jika
tekanan tetap tidak turun mendekati normal saat operasi, maka akan dilakukan
parasentesis mata26.
Operasi dilakukan hampir pada semua pasien dengan glaukoma sudut
tertutup akut. Terapi definitif glaukoma sudut tertutup akut adalah pembedahan
dan laser, antara lain:
 Iridektomi perifer dan Iridotomi laser
Sumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk komunikasi langsung
antara kamera anterior dan posterior sehingga beda tekanan di antara
keduanya menghilang. Hal ini dapat dicapai dengan iridotomi laser atau
dengan tindakan bedah iridektomi perifer. Walaupun lebih mudah dilakukan,
terapi laser memerlukan kornea yang relatif jernih dan dapat menyebabkan
peningkatan tekanan intraokuli yang cukup besar, terutama apabila terdapat
penutupan sudut akibat sinekia luas6.
Iridotomi laser merupakan pilihan terapi untuk glaukoma sudut tertutup yang
disebabkan karena blok pupil. Iridotomi dengan laser argon atau laser
neodium:YAG menyebabkan pembukaan iris sehingga humor akueus yang
terjebak di kamera okuli posterior dapat mencapai kamera okuli anterior dan
trabekular meshwork. Adanya aliran humor akueus ke kamera okuli anterior
melalui defek iris, tekanan di belakang iris turun, membuat iris menyusut ke
posisi normalnya. Teknik ini dapat membuka kamera okuli anterior dan
mengurangi blokade trabekular meshwork. Jika kornea sangat keruh atau
pasien tidak kooperatif maka dapat dilakukan iridektomi perifer sebagai
pengganti iridotomi laser27.
 Trabekulektomi
Operasi glaukoma secara konvensional yang paling umum adalah
trabekulektomi. Pada trabekulektomi, sebagian thickness-flap dibuat dari
dinding sklera, dan jalan pembuka dibuat di bawah flap untuk memindahkan
sebagian dari trabekular meshwork. Kemudian flap sklera dikembalikan secara
longgar pada tempatnya. Hal ini menyebabkan cairan mengalir keluar dari
mata melalui pembukaan ini, yang mengakibatkan penurunan tekanan
intraokuler dan pembentukan bleb atau gelembung cairan pada permukaan
mata. Scar dapat terjadi di sekeliling atau diatas flap yang membuka, yang
dapat menyebabkan berkurangnya atau hilangnya efektivitas 23.
 Gonioplasti laser
Laser digunakan untuk menciptakan luka bakar pada stromal di iris
perifer. Iris berkontraksi, sehingga memperdalam sudut kamera anterior.
Gonioplasti laser digunakan sebagai terapi glaukoma sudut tertutup yang
berkaitan dengan iris plateu dan nanoftalmus, atau digunakan sebagai
pengukur sudut terbuka hingga iridotomi laser dilaksanakan27.
 BAB IV
PEMBAHASAN

Diagnosa serangan glaukoma akut yang terjadi pada pasien ini adalah
berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan oftalmologis. Serangan glaukoma
akut ini timbul akibat adanya sumbatan tiba-tiba pada aliran keluar humor aqueus
sehingga meningkatkan TIO secara mendadak. Tanda-tanda utama terjadinya
glaukoma sudut tertutup akut adalah timbulnya rasa sakit yang hebat pada mata
yang terkena disertai dengan rasa sakit yang menjalar pada dahi atau kepala,
turunnya tajam penglihatan secara drastis, mual, dan muntah serta penglihatan
kabur yang sering dideskripsikan sebagai melihat warna pelangi disekeliling
cahaya lampu (halo sign atau circular rainbows) maupun hampir tidak dapat
melihat sama sekali pada mata yang terkena. Rasa sakit dapat terlokalisir hanya
disekitar mata atau juga dapat dirasakan sebagai sakit kepala atau pusing7, 26.
Berdasarkan hasil anamnesa, pasien ini merasakan rasa sakit yang timbul secara
tiba-tiba pada mata kanannya beberapa jam sepulang dari kunjungannya berobat
ke poliklinik Mata, diikuti dengan penglihatan sebelah kanan terasa semakin
kabur, kepala terasa cekot-cekot terus-menerus hingga separuh kepala belakang
dan keluhan pusing disertai mual-mual. Pasien juga mengeluh kelopak mata
sebelah kanan membengkak dan mengeluarkan air mata terus-menerus. Tidak
didapatkan keluhan melihat pelangi disekeliling cahaya lampu maupun muntah.
Dari tanda-tanda tersebut sudah mengarah pada dugaan terjadinya serangan
glaukoma sudut tertutup akut.
Sehari sebelumnya, pasien ini mengunjungi poliklinik Mata RSSA untuk
memeriksakan penglihatannya. Pasien merasa dalam 1 tahun belakangan ini,
kedua matanya kabur bila digunakan untuk melihat terutama pada mata sebelah
kanan. Pasien merasa seperi ada kabut yang menutupi kedua matanya, namun
tidak didapatkan keluhan mata lainnya. Oleh dokter poli, pasien didiagnosa
menderita katarak sehingga diperlukan pemeriksaan untuk memastikan jenis
kataraknya. Kedua pupil mata dilebarkan menggunakan obat midriatikum untuk
mengetahui luas, tebal, dan lokasi kekeruhan lensa. Hasil TIO sebelum diberikan
midriatikum adalah ODS 5/5,5 yang bila dikonversi menjadi 17,3 mmHg.
Pemeriksaan TIO sebelum diberi midriatikum sangatlah penting, mengingat usia
pasien diatas 50 tahun karena usia diatas 40 tahun mempunyai faktor resiko
timbulnya glaukoma. Apalagi bila ditambah dengan pemberian obat tetes mata
simpatomimetik seperti phenyleprine 10% (efrisel), yang fungsinya untuk
meregangkan iris dan mendilatasi pupil dimana pemberian obat-obatan yang
melebarkan pupil merupakan faktor pencetus glaukoma sudut tertutup akut 6,26.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak
kesakitan, kesadaran compos mentis dan hasil pengukuran tekanan darah sistole
dan diastole saat itu adalah 170/90 mmHg. Dari status oftalmologis diperoleh
tajam penglihatan mata kanan 0,5/60 dan mata kiri 5/12. Posisi kedua bola mata
ortoforia dan gerak kedua bola mata normal. Palpebra sebelah kanan tampak
membengkak dan spasme. Didapatkan adanya injeksi konjungtiva dan injeksi
perikorneal yang hebat pada mata kanan. Kornea mata kanan pasien tampak
edema. Kamera okuli anterior kanan dangkal. Iris mata kanan masih terlihat
radikular line, namun pupil tampak berdiameter 4 mm (mid-dilatasi) dan refleks
cahaya negatif. Lensa mata kanan tampak keruh merata. Sedangkan hasil
pemeriksaan TIO dengan menggunakan tonometer Schiotz menunjukkan 0/5,5
kemudian diulang dengan memberikan beban 10 sehingga menjadi 0/10.
Kemudian pemeriksaan TIO ini dilanjutkan dengan memakai tonometer aplanasi
dan hasil TIO sebelah kanan adalah 70 mmHg sedangkan sebelah kiri 20 mmHg.
Pemeriksaan mata sebelah kiri menunjukkan adanya kekeruhan yang tidak merata
pada lensa, sedangkan bagian lain dalam batas normal.
Melalui pemeriksaan gonioskopi, diperoleh hasil mata kiri memiliki sudut
mata derajat I dan II. Sistem shaffer mendeskripsikan sudut antara jalinan
trabekular dan iris menjadi 4 derajat. Derajat I berarti sudut di antara iris dan
permukaan jalinan trabekular adalah sebesar 10°. Pada kondisi tersebut, sudut
tertutup dapat terjadi. Sedangkan derajat II berarti sudut di antara iris dan
permukaan jalinan trabekular adalah sebesar 20°. Pada kondisi tersebut, sudut
tertutup kemungkinan dapat terjadi25. Dari hasil pemeriksaan slit lamp, ditemukan
katarak matur pada mata kanan sedangkan mata kiri adalah katarak imatur. Pada
dasarnya, salah satu komplikasi adanya katarak adalah glaukoma melalui
patogenesa glaukoma fakolitik maupun glaukoma fakomorfik. Tetapi, selama satu
tahun ini tidak didapatkan keluhan yang mengarah pada gejala glaukoma seperti
rasa sakit pada mata yang terkena yang menjalar hingga ke bagian dahi maupun
kepala, penyempitan lapang pandang, pusing, mual maupun muntah. Namun,
serangan glaukoma sudut tertutup yang terjadi secara tiba-tiba terinduksi oleh
pemberian obat pelebar pupil (midriatikum) terutama pada pasien-pasien yang
secara anatomi memang memiliki sudut mata sempit melalui mekanisme
hambatan pupil (pupillary block)26.
Glaukoma sudut tertutup akut merupakan suatu kondisi kegawatdaruratan
di bidang mata sehingga pasien harus di-MRS kan. Pengobatan harus segera
dilakukan dengan tujuan untuk menurunkan tekanan bola mata dengan
memberikan obat topikal dan sistemik. Bila tekanan sudah menjadi normal dan
mata sudah dalam keadaan tenang maka pada glaukoma sudut tertutup akut
29
dilakukan pembedahan sesuai dengan penyebabnya . Jika pasien tidak terlalu
mual, pengobatan oral dapat diberikan. Pengobatan oral terdiri dari asetazolamid
500 mg, dan hiperosmotik oral yaitu larutan gliserol 50% (1,5 g/kgBB) atau
larutan isosorbid 45% (1,5 g/kgBB). Setelah 2 sampai 3 jam diterapi secara
intensif, pasien kemudian dievaluasi. Jika mata berespon dengan terapi, tekanan
intraokuli turun, pupil menjadi miotik, dan sudut terbuka, maka terapi dengan obat
miotik dapat dilanjutkan. Mata sebelahnya yang tidak mengalami serangan akut,
karena juga mempunyai sudut sempit diberikan miotika untuk mencegah serangan
akut. Jika situasi tetap stabil dengan tidak terjadi serangan maka operasi dapat
direncanakan pada 2-3 hari berikutnya26. Pasien ini telah diberikan obat-obatan
yang sifatnya menurunkan TIO melalui supresi sekresi humor aqueus (timolol
0,5%), inhibitor karbonat anhidrase (diamox), serta penurun volume bola mata
(gliserin). Selain itu, juga diberikan obat penghilang rasa sakit berupa asam
mefenamat 500 mg sebanyak tiga kali sehari.
Tindakan pembedahan harus dilakukan pada mata yang mengalami
serangan akut setelah TIO stabil, karena pada suatu saat mata ini akan mengalami
serangan kembali. Terapi definitif untuk glaukoma jenis ini adalah katarak
ekstraksi, Extracapsular Cataract Extraction (ECCE) dengan implan intraocular
lense (IOL) 28, 29. Pasien ini telah direncanakan untuk dilakukan ekstraksi katarak
dengan metode ECCE dan implan IOL pada tanggal 12 November 2007 dengan
lokal anestesi.
Prognosa penyakit katarak pada pasien ini pada dasarnya adalah dubia ad
bonam, karena bila dilakukan ekstraksi katarak dan pemberian implan IOL maka
sekitar 95% tindakan operasi akan menghasilkan perbaikan penglihatan apabila
tidak terdapat gangguan pada kornea, retina, saraf mata atau masalah mata
lainnya. Namun, timbulnya glaukoma sudut tertutup akut yang terinduksi oleh
pemberian obat midriatikum membuat prognosa penyakit mata pada kasus ini
menjadi buruk.
 BAB V
PENUTUP

Telah dilaporkan kasus serangan glaukoma akut yang terinduksi oleh

pemberian obat midriatikum pada pasien dengan katarak matur. Pada dasarnya,
katarak yang dimiliki oleh pasien tersebut dapat dihilangkan melalui prosedur
pembedahan ekstraksi katarak secara ECCE dan implan IOL. Akan tetapi, pada
perjalanannya timbul serangan glaukoma akut yang terjadi secara tidak sengaja
akibat pemberian obat midriatikum pada saat dilakukan pemeriksaan untuk
mengetahui luas, tebal dan lokasi katarak. Sehingga prognosa pasien ini yang
awalnya baik menjadi buruk.