SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Sartiningsih

NIP : ---
Jabatan : Kepala Madrasah
Asal Madrasah : MTs Al Hidayah Purwokerto
NSM : 121233020032
NPSN : 20363443
Kabupaten : Banyumas

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Jumlah blangko ijazah tahun pelajaran 2019/2020 telah kami terima dari Kankemenag
sesuai dengan data kelulusan peserta didik
2. Kami tidak menyimpan sisa blangko ijazah tahun pelajaran 2019/2020
3. Blangko ijazah tahun pelajaran 2019/2020 saya terima tanpa ada pungutan apapapun dan
kami tidak memberikan imbalan apapun kepada Kantor Kementerian Agama dan
Organisasi / pihak manpun.
4. Kami sudah menulis dan mengesahkan semua ijazah serta sudah menyerahkannya kepada
yang berhak menerima sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku tanpa ada
pungutan apapun dan tidak menerima imbalan apapun. Dengan rincian data sebagai
berikut :
a. Jumlah peserta didik yang lulus : 52 siswa
b. Jumlah ijazah yang sudah ditulis : 52 siswa
c. Jumlah ijazah yang sudah diserahkan : 52 siswa
5. Apabila saya melanggar pernyataan ini sebagaimana dimaksud pada angka 1, 2, 3, dan 4
diatas, maka saya bersedia diberikan sanksi untuk diproses sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku maupun ditindak oleh pimpinan/atasan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan keadaan sebenarnya dan dalam keadaan sadar dengan
berpegang pada kode etik jabatan.

Purwokerto, 4 Agustus 2020

Yang menyatakan,
Kepala MTs Al Hidayah Purwokerto

Dra. SARTININGSIH