SURAT PERNYATAAN ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama MIFTAHUL JANNAH ‘sal insttusi : UNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARA NIM :71170891381 Nomor peserta 200801201100102723 ‘Alamat asal JALAN MEDAN - BANDA ACEH, DUSUN T BANTA, GAMPONG JALAN, IDI RAYEUK, ACEH TIMUR Tempat ujian CBT Center FK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA. Kota/Kabupaten Medan ‘menyatakan bahwa benar pada tanggal 30 Juli 2020 telah berada pada kota tempat ujian ddan akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. ‘Seagal buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal 30 Juli 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada). ‘Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jin kapten Mustim Komplek Mutiara Indah 1 No 12/13 Medan Helvetia, Kote/Kabupaten Medan Provinsi ‘Sumatera Utera ‘Saye juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolesi/karantina manditi dan physical distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehet (PHBS) ‘selama berada di kota tempat ulin. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarbenamya dan sebagai salah satu persyaratan mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pemyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh konsekuensinya dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun, Medan, 30/Juli/2020Keterangan: ‘sisi minimal 2 minggu sebelum hari H uijan atau tgl 1 Agustus 2020 Lampiran ‘Screenshot Google maps pada tanggal 30 Juli 2020 (boleh menggunakan aplikasi di omputer/iaptop/p) Pilh menu map, jangan terrain atau satelite. Tampikan landmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh PP/KCC. re “Aarne ape 2 names ‘Bukti scan/foto/file POF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jka ada) pada tanggal