Nomor FM :

REGISTER RISIKO PELAYANAN UKM DAN UKP Nomor Revisi :

klinik..... Tanggal Terbit :

klinik DISI

Risiko yang Tingkat risiko Upaya Pelaporan jika

Pelayanan/Unit (sangat tinggi, Penyebab Pencegahan penanganan Penanggung
No Kerja mungkin Severity Probability tinggi, sedang, terjadinya Akibat risiko jika terkena jawab (PIC) terjadi
terjadi paparan
rendah) risiko

1 Pelayanan Bagi pasien:

laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst

Bagi petugas:

1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
UKM:
Pencegahan
15
Penyakit
 Bagi
a. Kegiatan fogging lingkungan:

Petugas tidak
1.
Pembuangan mengikuti
standar
insektisidea Sangat tinggi pembuangan
sembarang
tempat limbah
insektisida

2:00

Bagi petugas:

1.menggunaka
n APD

1. terpapar 2.Memperhati
insektisida kan arah
angina pada
waktu
penyemprotan
Ad Pada tangga Kejadian
mini Risiko kepala diberi Jika terbentur terbentur
stra terbentur Kepala peringatan: segera dilaporkan
si ketika naik Lantai dua terbentur; Hati-hati menghubungi paling lambat
Bangunan lantai 2
dan klinik tangga ke Tinggi terlalau memar kepala petugas untuk 2 x 24 jam
man lantai dua yang rendah atau anda,bisa diperiksa di kepada kepala
aje jaraknya komotio terbentur poliklinik klinik untuk
me terlalu rendah karena lantai 2 umum ditindak
n terlalu rendah lanjuti.
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ABCD

REGISTER RISIKO PELAYANAN UKM DAN UKP

PUSKESMAS.....

Risiko yang Tingkat risiko Upaya Pelaporan

Pelayanan/Unit (sangat tinggi, Penyebab Pencegahan penanganan Penanggung
No Kerja mungkin Severity Probability tinggi, sedang, terjadinya Akibat risiko jika terkena jawab (PIC) jika terjadi
terjadi p`aparan
rendah) risiko