PEMERINTAH KOTA DEPOK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK JI, Raya Muchtar No. 99 Sawangan Kota Depok Telp. 0251-8602134 Fax. 0251-8602134 NOTA DINAS Kepada th: Pejabat Penatausahaan Keuangan BLUD Dari Pejabat Pelaksana Teknis Scksi Penunjang Non Medis Nomor 113.35/PL/BPT/BLUD/2020 ‘Tanggal 7 Agustus 2020 Hal : Permohonan Dana Belanja Barang/Jasa BLUD Sehubungan dengan pelaksanaan Kegiatan Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD, maka kami mengajukan permohonan dana dengan rincian sebagai berikut : No |Kode Rekening [Ur a ! : ial (Rp) 15.22.2003. [Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeliharaan 0.403.900 | Taman) | Terbilang Dua Puluh Juta Empat Ratus Tiga Ribu Sembilan Ratus Rupiah Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Menyetujui, ‘Yang Mengajukan, Pejabat Teknis Bidang Penunjang Pejabat Pelaksana Teknis Seksi Penunjang Non Medis He Riyanto, SKM NIP. 197909242009021001 Mengetahui, Pemimpin BLUD EA55 way de, Devi Maryori, MKM NIP. 196803221999032002RSUD Kota Depok Dua Puluh Juta Empat Ratus Tiga Ribu Sembilan Ratus Rupiah Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeltharaan Taman) Bulan Juli 2020, Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD ‘SPMK nomor 113.8/PL/BPT/BLUD/2020 tanggal 1 April 2020, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan no. 11331/PL/BPT/BLUD/2020 tg 30 Juli 2020 20.403.900 Direktur tunes eboyr te Pemimpin 81u0 Pojabat Tekris Pojatat Pelksana Tekris Bendahara Pengelaran BLUD Bidang Penunlang Sek Penunjang Non Medis Geom. da“ Fo CK ‘Devi Maryor, kM dangle iyanto,skM Hidevat iericemmestormmecl "sa tock temeninns ilinrememmmusor 7" we seemeaensa CV. KEELA SAFIRA INDAH Bojong, Kel. Bojong PondokTerong, Kec. Cipayung, Kata DepokPEMERINTAH KOTA DEPOK by RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK I Raya Muchtar No.99 Sawangan Kota Depok Telp. 0251-8602134 Fax. 0251-8602134 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB PENCAIRAN DANA BELANJA LANGSUNG PIHAK KETIGA Nomor : 113.36/PL/BPT/BLUD/2020 1, Nama Instansi Bidang Penunjang RSUD Kota Depok 2. Nama Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeliharaan Taman) Bulan Juli 2020 3, Nama Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD 4, Kode RBA 5.2.2.20.03. 5. Nilai Belanja Rp20.403.900 yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Bidang Penunjang selaku Pejabat Teknis Bidang, Penunjang menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas segala pengeluaran yang dibayarkan kepada Asep Setiawan (CV Keela Safir Indah) dan bukti-bukti terkait dengan pembayaran tersebut diatas disimpan di Bidang Penunjang RSUD Kota Depok untuk kelengkapan administrasi dan keperluan lainnya. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya Depok, 7 Agustus 2020 Kepala Bidang Penunjang selaku Pejabat Teknis Bidang PenunjangInvoice KEPADA YTH: RSUD Kota Depok ‘Alarat ‘J. Raya Muchtar No. 99 Sawangan Depok 0251-8602134 Fax. 0251-8602134 NO_URAIAN PEKERJAAN Belanja Pemetinaraan Gedung (Pemeliharasn Taman) Bulan Juli 2020 Cee Rime) ER RON ON CRE onic ert tras 08970012626 keelasafirindah@gmail.com INVOICE # 004 Tet. AGUSTUS 2020, ary Marga PN JUMLAH 1 Rp 18.549.000,00 10,00% Rp 20.403.900,00, (bulan) 20.403.900,00a PEMERINTAH KOTA DEPOK ‘UMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK JI. Raya Muchtar No.99 Sawangan Kota Depok Telp. 0251-8602134 Fax. 0251-8602134 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN Bulan Juli 2020 Nomor : 113.30/PL/BPT/BLUD/2020 Penilaian hasil Pekerjaan : Paket Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeliharaan Taman) Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD ‘Sumber Dana BLUD RSUD Kota Depok Tahun 2020 Pada hari ini Kamis, tanggal 30 Juli 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Hartini Rahayu ‘NIP. 197808042010012006 ‘Alamat : JI, Raya Muchtar No. 99 Sawangan Depok selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan; secara bersama-sama dengan Penyedia: Nama Penyedia : CVKeela Safir Indah Alamat, + Bojong RT 001/RW 002 Kel. Bojong Pondok Terong, Cipayung, Depok yang dalam hal ini diwakill oleh: Asep Setiawan selanjutnya disebut sebagai Penyedia; telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan sesuai dengan SPMK No. 113.8/PL/8PT/BLUD/2020 tl. 11 April 2020 dengan data sebagai berikut: No. Uraian Pekerjaan Kvaniti_[ aeiPemeriksaan Berdasarkan data tersebut di atas, maka Pejabat Penerima Hasil AY fiaymenee kesimpulan bahwa Penyedia telah menyelesaikan pekerjaan dengan baik sesual ketentah-Ketentuan dalam SPMIK dan dapat dilaksanakan serah terima pekerjaan. Demikian Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan sebagaimana mestinya. ini dibuat untuk dipergunakan Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan at. Hartini Rahayu wip, 197808042010012006a PEMERINTAH KOTA DEPOK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK J, Raya Muchtar No.99 Sawangan Kota Depok Telp. 0251-8602134 Fax. 0251-8602134 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeliharaan Taman) Bulan Juli 2020 Nomor : 113.31/PL/BPT/BLUD/2020 Pada hari ini Kamis, tanggal 30 Juli 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1, Nama dr. Sobari, MARS NIP. 196811102006041006 Jabatan Kepala Bidang Penunjang selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeliharaan Taman) Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD BLUD RSUD Kota Depok Tahun 2020 Alamat_ SUD Kota Depok JI Raya Muchtar No. 99 Sawangan Depok selanjutnya disebut Pihak Kesafu 2, Nama ‘Asep Setiawan Jabatan Direktur Alamat Bojong RT 001/RW 002 Kel. Bojong Pondok Terong, Cipayung, Depok selanjutnya disebut Pihak Kedua Dengan ini Pihak Kesatu menyatakan bahwa Pihak Kedua telah menyelesaikan Pekerjaan, dan menyerahkan Pekerjaan kepada Pihak Kesatu dengan baik, sesuai dengan Surat Perintah Kerja SPMK No. 113.8/PL/BPT/BLUD/2020 tal. I April 2020 dan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan nomor 113.30/PL/BPT/BLUD/2020 tanggal 30 Juli 2020. Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana ‘mestinya. Pihak Kesatu Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen afjr Indah DirekturPEMERINTAH KOTA DEPOK by RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK JI, Raya Muchtar No.99 Sawangan Kota Depok Telp. 0251-8602134 Fax. 0251-8602134 Bulan Juli 2020 Nomor : 113.32/PL/BPT/BLUD/2020 Pada hari ini Kamis, tanggal 30 Juli 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama dr. Sobari, MARS NIP. 1968110200604 1006 Jabatan Kepala Bidang Penunjang selaku Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeliharaan Taman) Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD BLUD RSUD Kota Depok Tahun 2020 Alamat RSUD Kota Depok JI. Raya Muchtar No. 99 Sawangan Depok selanjutnya disebut Pihak Kesatu 2. Nama Asep Setiawan Jabatan Direktur Alamat Bojong RT 001/RW 002 Kel. Bojong Pondok Terong, Cipayung, Depok selanjutnya disebut Pihak Kedua Dengan ini Pihak Kesatu menyatakan bahwa Pihak Kedua telah menyclesaikan Pekerjaan, dan ‘menyerahkan Pekerjaan kepada Pihak Kesatu dengan baik, sesuai dengan Surat Perintah Kerja SPMK No. 113.8/PL/BPT/BLUD/2020 tgl. 1 April 2020 dan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan nomot 113.30/PL/BPT/BLUD/2020 tanggal 30 Juli 2020. Demikian Berita Acara Selesai Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, Pihak Kesatu Pihak Kedua Pejabat Pembuat Komitmen Keela Safir Indah dr, Sof NIP. 19681¥102006041006ES PEMERINTAH KOTA DEPOK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK I. Raya Muchtar No.99 Sawangan Kota Depok Telp. 0251-8602134 Fax. 0251-8602134 BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN Bulan Juli 2020 Nomor : 113.33/PL/BPT/BLUD/2020 Pada hari ini, Kamis tanggal 30 Juli 2020, kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama : dr. Devi Maryori, MkM NIP, 196803221999032002 Jabatan 2 Direktur RSUD Kota Depok Bertindak selaku Pemimpin BLUD RSUD Kota Depok selanjutnya disebut PIHAK KESAT I. Nama : dr. Sobari, MARS NIP. 196811102006041006 Jabatan Kepala Bidang Penunjang Bertindak selaku Pejabat Pembuat Komitmen selanjutnya disebut PIHAK KEDUA; Berdasarkan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan nomor 113.30/PL/BPT/BLUD/2020 tanggal 30 Juli 2020 tentang Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeliharaan Taman) Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD, Kedua belah pihak melaksanakan Serah Terima Pekerjaan sebagai berikut: 1. Pihak Kedua : Menyerahkan pekerjaan (laporan/hasil akhir kegiatan dan dokumen lain yang terkait) tersebut diatas yang telah selesai dikerjakan dengan baik dan diterima oleh PIHAK KESATU Pihak Kesatu : Menerima penyerahan pekerjaan (laporan/hasil akhir kegiatan dan dokumen lain yang terkait) tersebut di atas dengan baik dari PIHAK KEDUA, 34_Rinclan Pekerjan: [no Uaan Pekedaan a |_A_ Pembayaran Gaji - e aes aoe 3 | Gaji Petugas Taman Sorangx i bulan | 3.600,000| 18,000,000 [sub Total a = 18.000.000 8 Pembayaran THR ‘THR Petuges Taman (Sub Total B |Sub Total A sd B c [Management Fee |sub Total Asd C PPN Grand Total i I ~ 1,854,900 | 0.403.900 Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, PInAK KeSATU ES hay dr, Devi Maryori, MKM. wip, 196803221999032002PEMERINTAH KOTA DEPOK -UMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK JI, Raya Muchtar No.9 Sawangan Kota Depok Telp. 0251-8602134 Fax. 0251-8602134 BERITA ACARA PENGAJUAN PEMBAYARAN Bulan Juli 2020 Nomor : 113.34/PL/BPT/BLUD/2020 yang bertanda tangan di bawab ini 1. Nama dr, Sobari, MARS NIP. 196811 102006041006 Jabatan Kepala Bidang Penunjang Bertindak selaku Pejabat Pembuat Komitmen Nama Asep Setiawan Jabatan : Direktur CV Keela Safir Indah Bertindak selaku Penyedia, ‘Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan : ‘Nama Pekerjaan Belanja Pemeliharaan Gedung (Pemeliharaan Taman) ‘Nama Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penunjang Pelayanan BLUD Petiode Pekerjaan : Bulan Juli 2020 berdasarkan SPMK SPMK No, 113.8/PL/BPT/BLUD/2020 tgl. 1 April 2020 Nilai Rp 198.938.025 BA Serah Terima nomor 113.31/PL/BPT/BLUD/2020 tanggal 30 Juli 2020 telah mengadakan penelitian secara seksama alas pelaksanaan Pekerjaan tersebut, maka dengan ini Pejabat Pembuat Komitmen dan Penyedia berkesimpulan bahwa pekerjean telah dilaksanakan dengan baik. Selanjutnya diajukan pembayaran atas pekerjaan tersebut dengan perincian Realisasi SPK Rp 0.403.900 Terbilang Dua Puluh Juta Empat Ratus Tiga Ribu Sembilan Ratus Rupiah Demikian Berita Acara Pengajuan Pembayaran ini dibuet untuk dipergunakan sebagaimana ‘mestinya, Depok, 7 Agustus 2020 CV Keel Pejabat Pembuat ifr Indah NIP. 1968111020604 1006