FORMULIR PROPOSAL

PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA

TAHUN 2017

1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT
3. FORMULIR PROPOSAL
4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I
5. PETA SOSIAL
6. PETA RENCANA SPAM DESA
7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA
8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG DIUSULKAN

DESA : SUKARAMI

KECAMATAN : BELITANG

KABUPATEN : OGAN KOMERING ULU TIMUR

TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN 08 TAHUN 2017

DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN
Alamat: Jln. Lintas Sumatera Km 7 Komplek Perkantoran
Pemda OKU Timur Kota Baru Selatan Martapura
K

32181
Nomor telepon: (0735) 482 600
 A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1. Jumlah penduduk saat ini: 595 KK 1843 Jiwa

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

130 KK 455 Jiwa

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sampai dengan saat ini:

540 KK 1710 Jiwa

4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada
pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air Waduk Air tanah dangkal

Danau Embung Tapping PDAM

Sungai x Air tanah dalam Lain-lain………. (sebutkan)

b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?

X Ya Tidak

c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada
musim kemarau?
X Ya Tidak

5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui
Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang
X Pembangunan Baru sama sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting
tidak berfungsi 100% (sama sekali tidak berfungsi).

Yaitu usulan kegiatan pengembangan pada unit distribusi SPAM

pada desa yang telah memiliki SPAM dengan tingkat
Perluasan keberfungsian yang baik untuk menambah cakupan dan jumlah
penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM baru
dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan.
 Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja
SPAM (termasuk penggantian sebagian komponen atau
Peningkatan perbaikan komponen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja
SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah layanan
semula.

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban,
jawaban dapat lebih dari satu)

X RPJM Desa

RKP Desa (Tahun 2017)

Tahun 2017 dan teralisasi/tidak/ terealisasi

Musrenbang Desa
sebagian (coret yang tidak perlu)

Musrenbang Kecamatan/ Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi

Musyawarah Antar Desa (MAD) sebagian (coret yang tidak perlu)

Lainnya, sebutkan

Tidak pernah diusulkan

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT
DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk
desa saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan
saat ini)
1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan
jawaban)

YA X TIDAK

Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan
langsung mengisi kotak pengesahan

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):

3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):

Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan

pompa

Sumur bor dalam/dangkal dengan Tapping PDAM (sumber air baku SPAM
pompa bersumber dari jaringan PDAM)

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan Penambahan Pipa

Distribusi

5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik

6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: Tahun

7. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan

8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT:

9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa
pengguna SR
 Jumlah SR: SR KK Jiwa

11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada
kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan
jawaban)

Berfungsi seluruhnya

Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya :

Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya :

Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya :

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

KK Jiwa

II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang
diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

1. Rencana lokasi pelayanan SPAM DUSUN/RT: Dusun II

2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk
untuk definisi)

x Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi

Penangkap mata air sistem pompa Pengolahan air permukaan dengan pompa
 X Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa Tapping PDAM

Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, Perpipaan

4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: 307 KK 1076 Jiwa

5. Rencana Kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): 3 (liter/detik)

6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp. 345.000.000

 C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

Jumlah penduduk yang belum menggunakan jamban 55 kk 133 Jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat
bantuan Pamsimas)
Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan 55 kk 133 Jiwa
akses jamban

III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE

Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah 27 kasus/kejadian
IV. SANITASI SEKOLAH
Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah - 0 sekolah dengan jamban - 0 unit
dan Sarana Cuci Tangan - 0 unit

D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM PROPOSAL

Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp 345.000.000(a)
Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekolah Rp - (b)
Perkiraan biaya untuk kegiatan PHBS Rp 5.000.000(c)

Perkiraan total biaya (a) + (b)+ (c) Rp 350.00.000.000 (diisi dengan

menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi sekolah dan biaya kegiatan
PHBS)
Dengan perincian sebagai berikut :
1. Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai Rp 14.000.000,
b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp 56.000.000,
c) Total kontribusi masyarakat Rp 70.000.000,-
2. Rencana alokasi APBDes TA 2018 Rp 35.000.000,-

Rp 245.000.000,-
3. Usulan nilai bantuan Pamsimas

TANGGAL Kepala Desa Sukarami

PENGESAHAN

YUDIANTO
Hp : 081369657043
Mengetahui
Camat Belitang

SUTRISNO,S.E.,M.M.
NIP. 19660710 199303 1 004
 PROGRAM PAMSIMAS 3

DESA SUKARAMI
KECAMATAN BELITANG
KABUPATEN OKU TIMUR
PROVINSI SUMATERA SELATAN
TAHUN 2017
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
KECAMATAN BELITANG
KANTOR KEPALA DESA SUKARAMI
Alamat : Desa Sukarami Kec. Belitang Kab. OKU Timur Kode Pos 32382
Propinsi Sumatera Selatan – Indonesia

Sukarami,
Nomor : Kepada Yth.
Sifat : Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab.
OKU Timur
Lampira : di-
n
Hal : Pengajuan Proposal Desa Tempat

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa kami
untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan bantuan
Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah :

□Pembangunan baru □Peningkatan/Optimalisasi □Perluasan/Pengembangan

untuk sebanyak 307 KK di Dusun II dan IV

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan Rp.350.000.000,-

Rencana kontribusi masyarakat Rp. 70.000.000,-
Rencana alokasi APB DesaT.A. 2017 Rp. 35.000.000,-
(Formulir proposal terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Kepala Desa/Kader
AMPL Suja’i sebagai koordinator penyusun proposal desa TAMBAK BOYO melalui telp no :
085307350538.
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

Mengetahui
Camat Buay Madang Timur Tim Penyusun Proposal Kepala Desa

SUTRISNO,S.E.,M.M. (M. Masrur) (Y U D I A N T O)

NIP. 19660710 199303 1 004
 SURAT PERNYATAAN MINAT

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Sukarami Kecamatan Belitang Kabupaten OKU Timur
mewakili masyarakat desa, menyatakan dan berkomitmen untuk:

1) Menyediakan kontribusi masyarakat

2) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa
ditetapkan menjadi lokasi program bantuan pembangunan SPAM .
3) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
4) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif pemakaian SPAM yang
sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
5) Menyediakan 3 orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat
menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh
masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sukarami, 16 Juli 2017

Kepala Desa Sukarami

(Y U D I A N T O)
 BERITA ACARA

SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

Pada hari sabtu tanggal lima belas bulan juli tahun dua ribu tujuh belas, di desa TAMBAK BOYO telah
dilaksanakan Sosialiasi PAMSIMAS yang dihadiri oleh Masyarakat Desa TAMBAK BOYO yang terdiri
dari Perempuan 15 Orang, Laki-laki 29 orang dipimpin oleh Kepala Desa, jumlah yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan : dusun Laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

Acara Sosialisasi :

1. Pengenalan Program Pamsimas 3

2. Syarat dan ketentuan yang harus dipenuhi dalam Program Pamsimas
3. Porsi Pendanaan Pamsimas 3

Hasil Sosialisasi :

1. Masyarakat mengusulkan desa TAMBAK BOYO mendapat bantuan pembangunan sarana air
minum dengan mengajukan proposal kepada panitia Kemitraan
2. Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi
3. Segara mengadakan musyawarah untuk menyepakati kader AMPL dan Tim Penyusunan
Proposal Desa
4. Segera untuk menyusun proposal Desa

Mengetahui,

Kepala Desa Sukarami) Perwakilan Masyarakat

(Y U D I A N T O) (M. Masrur)
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN PROPOSAL DAN
KADER AMPL

Pada hari ini sabtu tanggal lima belas bulan juli tahun dua ribu tujuh belas di Desa telah
dilaksanakan musyawarah desa pembentukan Tim Penyusunan Proposal Desa dan Kader
AMPL. Tim Penyusun Proposal akan bertugas dalam menyusun proposal desa untuk
Program Pamsimas yang akan diajukan kepada Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL
Kabupaten/kota Oku Timur dan dalam penyediaan informasi yang diperlukan tim verifikasi
proposal. Kader AMPL akan bertugas dalam memfasilitasi proses Identifikasi Masalah dan
Analisis Situasi dalam rangka penyusunan proposal desa/kelurahan.

Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa/Kelurahan yang terdiri dari perempuan 15 orang;
laki-laki 29 orang dan dipimpin oleh Kepala Desa. Jumlah masyarakat yang hadir telah
menggambarkan keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

Susunan Tim penyusun proposal desa adalah sebagai berikut:

Ketua: Suja’i No. Hp :

Anggota:

1. Nana Suhana No. Hp :

2. Suprihatin No. HP:

Kader AMPL desa/kelurahan adalah

1. Ngatino No. Hp :

2. Lusi No. Hp :

3. Siti Rusminah No. Hp :

Susunan keanggotaan Tim Penyusun Proposal dan Kader AMPL telah dipilih secara
demokratis dengan mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap
permasalahan dan kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan
sanitasi.

Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Mengetahui,

KepalaDesa

(Y U D I A N T O)
 BERITA ACARA
HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)
DAN PERSIAPAN PENYUSUNAN PROPOSAL DESA

Pada hari senin tanggal tujuh belas bulan juli tahun dua ribu tujuh belas, di desa Tambak Boyo telah
dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi Tahap I, dengan hasil
sebagai berikut:

1. Mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi untuk wilayah dusun II dan dusun IV.
2. Jenis kegiatan yang diusulkan pembangunan SPAM reguler.
3. Bagian-bagian dari kebutuhan pembangunan yang dapat dibiayai dari APBDesa.
4. Jadwal alokasi pembiayaan dari APBDesa, yaitu Tahun 2018
5. Perkiraan biaya kontribusi masyarakat yang dapat dihimpun sebesar Rp 70.000.000,-

Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa Tambak Boyo yang terdiri dari perempuan sebanyak 18 orang
dan laki-laki 33 orang, dipimpin oleh Kepala Desa, jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan
keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya, dan miskin.

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut.
Demikianlah berita acara ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui,

Kader AMPL Tim Penyusun Proposal Kepala Desa

( Suliyo ) ( M. Masrur ) ( Y U D I A N T O)
 DAFTAR HADIR PESERTA PERTEMUAN PLENO IMAS

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten :

No. Nama L/P Alamat Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.

15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.

47.

48.
49.
50.
51.
52.
53.
 DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM
No Nama Alamat Keterangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM

No Nama Alamat Keterangan
26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM

No. Nama L/P Alamat Tanda Tangan

51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64

65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77

DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM

No. Nama L/P Alamat Tanda Tangan

78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91

92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104

DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM

No. Nama L/P Alamat Tanda Tangan

105

DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM

No. Nama Pemanfaat SPAM L/P Alamat Tanda Tangan

 DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM

No. Nama Pemanfaat SPAM L/P Alamat Tanda Tangan

 DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM

No. Nama Pemanfaat SPAM L/P Alamat Tanda Tangan

 DAFTAR CALON PEMANFAAT SAM

No. Nama Pemanfaat SPAM L/P Alamat Tanda Tangan