PEMERINTAH KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

KOORDINATOR WILAYAH
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
KECAMATAN BENAI
Jalan Soekarno Hatta Kelurahan Benai No. Kodepos 29566

BERITA ACARA SERAH TERIMA BLANGKO IJAZAH

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh, Bertempat di
Korwil Disdikpora Kecamatan Benai Telah mengadakan serah terima Blangko IJAZAH SD.

1. Nama : ZAINI, S. Ag
NIP : 19690710 200701 1 010
Jabatan : KORWIL DISDIKPORA KEC. BENAI

Yang selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : NURYAN ARTATI,S.Pd

NIP : 19621102 198409 2 001
Jabatan : KEPALA SEKOLAH SDN 009 PULAU INGU

Yang selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA

Pihak pertama telah menyerahkan dan Pihak ke dua telah menerima IJAZAH SD sebagai berikut :

NO Nama Blangko Nomor Seri Jumlah Lembar

1 IJAZAH ……….………………………………… s.d 17 Lembar Daftar

………………………………………………. Nama Sekolah
Terlampir

Jenis, Jumlah dan Nomor seri telah di periksa oleh kedua belah pihak dalam keadaan baik dan
cukup.

Demikian berita acara ini dibuat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

NURYAN ARTATI, S.Pd ZAINI, S.Ag

NIP. 19621102 198409 2 001 NIP. 19690710 200701 1 010