RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

W DENGAN
GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULAR CHF DI
RUANG RIC RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

A. Pengkajian
1) Identitas Klien
Nama : Ny. W
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Pulo
Tanggal Masuk RS : 07 Oktober 2019
No. RM : 00.78.94.03
Ruangan : Ruang RIC
Tanggal Pengkajian : 09-12 Oktober 2019
Diagnosa : CHF
2) Indentitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. K
Umum : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Jawa
Agama : Islam
Hub Dengan Pasien : Anak Kandung
Pekerjaan : IRT
3) Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri dada di sisi kiri dan sesak nafas seperti tertiban bahan
berat.
4) Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri dan sesak nafas dirasakan ketika sedang melakukan aktivitas dirumah.
Nyeri dan sesak nafas berkurang dengan istirahat dari aktivitas yang dilakukan serta
konsumsi obatan. Sesak dirasakan seperti tertiban bahan berat, sesak di area lapang
dada, skala nyeri 6 sehingga klien tampak lemah, bedrest dan wajah meringis sambil
memegang dadanya. Lokasi nyeri di dada, nyeri sangat mengganggu aktivitas klien
lamanya sekitar 10 menit.
5) Riwayat Keperawatan Sebelumnya
Menurut keluarga klien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
tetapi sudah sembuh 3 bulan yang lalu. Klien tidak memiliki riwayat alergi obat,
makanan, binatang, dan lingkungan. Klien tidak ada riwayat kecelakaan, dan tidak
ada riwayat di rawat di rumah sakit. Riwayat pemakaian obat yaitu Amlodipine 5mg
dan sudah berhenti minum obat 3 bulan yang lalu karena riwayat hipertensi pasien
sudah sembuh, dan pasien mengikuti intruksi dokter untuk kontrol hipertensi.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Orang tua klien sudah
meninggal. Suami pasien yaitu Tn.J meninggal karena penyakit kanker otak. Anak
kedua klien meninggal karena kecelakaan. Klien saat ini memiliki penyakit CHF.
Klien memiliki empat orang anak dan hanya anak terakhir yang tinggal serumah
dengannya.
7) Riwayat / Keadaan Psikososial dan Spritual
Saat ini orang yang terdekat dengan klien adalah anak terakhirnya karena
tinggal serumah dengannya. Pola komunikasi klien dengan keluarga dan orang lain
baik, setiap ada permasalahan selalu di diskusikan denga keluarga dan selalu
diputuskan bersama keluarganya. Kegiatan masyarakat yang masih di ikuti klien
adalah pengajian ibu- ibu di rumah. Hal yang dipikirkan saat ini adalah penyakitnya
yang tak kunjung sembuh. Harapan klien terhadap penyakitnya ingin lekas sembuh
walaupun tidak maksimal dan ingin cepat kembali kerumah. Aktivitas agama klien
tidak pernah meninggalkan solat 5 waktunya sebagai kewajiban yang harus
dilaksanakan, mengaji dan berzikir. Kondisi lingkungan rumah pasien ramai dan
bising karena berdekatan dengan kost-kostan. Sisi keamanan kondisi rumah pasien
antara tempat tidur dan kamar mandi dalam 1 kamar dan lantai kamar mandi tidak
licin.
8) Pola Kebiasaan Sehari – hari
No Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Nutrisi
- Makan - Makan
Frekuensi 3x sehari Frekuensi 3x sehari
Jenis MB (Makanan Biasa) - diit lunak dengan diit
- Minum jantung 3
Jenis air putih - Minum
8 gelas perhari Jenis air putih
6 gelas perhari

Istirhat Istirahat
2. Tidur teratur, tidur siang kurang Tidur siang kurang lebih 1jam/hari
lebih 2 jam/hari, malam kurang lebih dan tidur malam kurang lebih
8jam/hari 6jam/hari

3. Eliminasi
- BAB - BAB
Frekuensi 1x sehari dengan Frekuensi 1x/hari,
konsisten lembek, berwarna warna kuning jernih, dan
coklat dan berbau khas konsistensinya lembek.
- BAK
Frekuensi 4-5x sehari, - BAK
berwarna kuning dan berbau Klien terpasang kateter
khas kurang lebih 900cc/hari,
berwarna kuning jernih
berbau khas

Personal hygine Mandi 2x sehari dengan dibantu oleh

4 Mandi 2x sehari, kebersihan mulut keluarga, kebersihan gigi dan mulut
dan gigi 2x sehari 2x sehari
 klien tidak dapat beraktivitas karena
Klien berperan sebagi ibu dan klien keadaannya lemah, terasa nyeri dan
sibuk mengurus rumah dan anaknya prosedur invasif: infus dan kateter.
Aktivitas klien hanya di tempat tidur,
dan duduk untuk mengobrol dengan
keluarga atau orang yang membesuk.

9) Pemeriksaan Fisik
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pada tanggal 09 Oktober 2019 pukul
10.30 WIB, ditemukan data sebagai keadaan umum klien tampak lemah dan
kesadaran pasien compos metis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, berat
badan pasien 55 kg (BB ideal: 54-66 kg), tinggi badan pasien 160 cm (IMT: 21,48/
normal). Tekanan darah pasien 130/80 mmHg, nadi 86 x/menit, pernafasan 21
x/menit, suhu 36,50C. Struktur kepala tidak ada kelainan, kulit kepala bersih, rambut
berwarna hitam, rambut pendek dan lurus. Bentuk mata simetris kiri dan kanan.
Ketajaman penglihatan baik,sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemi, pupil
isokor kiri dan kanan, dan klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan. Bentuk
telinga simetris kiri dan kanan, fungsi pendengaran baik dapat mendengarkan bunyi
detak jam tangan, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran, serumen dalam
batas normal dan tidak ditemukan perdarahan atau peradangan. Bentuk mulut normal,
tidak ada caries gigi, fungsi pengecapan baik karena dapat mebedakan rasa asin,
manis, asam, pahit, mukosa lembab dan bibir normal. Lidah dan gigi dalam keadaan
bersih. Tidak terdapat kesulitan menelan, tidak ada pembesaran tonsil maupun
pembesaran pada kelenjer tiroid. Jalan nafas klien ada sumbatan sekret, pernafasan
sesak, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, frekuensi nafas 21x/menit, irama
teratur, jenis pernafasan spontan, kedalaman dangkal. Klien batuk dengan produktif
sputum warna putih, konsistensi encer, tidak terdapat darah, suara nafas ronchi, tidak
ada nyeri saat bernafas, dan tidak menggunakan oksigen tambahan. Nadi klien 86
x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah 120/80 mmHg, tidak ada
distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, pengisian kapiler
 <2 detik, terdapat edema pada tungkai bawah grade +1. Kecepatan denyut apical 90
x/menit, irama tidak teratur, S1 dan S2 terdengar lemah, nyeri dada sisi kiri saat
aktivitas, karakteristik seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, frekuensi hilang timbul,
lamanya nyeri 10 menit, klien tampak meringis saat nyeri muncul. Pasien terdapat
kesulitan dalam pergerakan, sakit pada sendi kaki, tidak ada fraktur, tidak ada
kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan
tonus otot baik, ekstremitas bawah tampak bengkak grade +1.
10) Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium darah lengkap/rutin (09 Oktober 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hemoglobin L 11.3 g/dl 11.7-15.5
Jumlah Leukosit H 12.65 103 /L 3.60-11.00
Hematokrit L33 % 35-47
Jumlah Trombosit 357 103 /L 150-440
Eritrosit 3.93 106 /L 3.80-5.20
MCV/VER 85 fL 80-100
MCH/HER 29 Pg 32-36
MCHC/KHER 34 g/dl 32-36
Kimia Klinik
Faal Ginjal
Kreatinin Darah 12 mg/dl <1.4
Diabetes
Gula Darah Sewaktu 96 mg/dl 70-200

11) Penatalaksanaan dan Terapi

No Nama obat Dosis Efek Terapi Efek Samping
1. Asering 20 tts/ menit Masukan cairan oedema
2. Ventolin 2x1 ampul Penyakit pada Palpitasi, urtikaria,
saluran pernafasan angiodema,hipotensi
3. Lasix 1x1 ampul Mengurangi cairan Telinga berdenging
berlebihan
4. Nac 200mg 3x1 kapsul Mengencerkan Mengantuk, mual,
 dahak muntah, sariawan
5. Bisoprolol 5mg 1x2 Hipertensi, gagal Gelisah, insomnia
jantung
6. Folid acid 1x1 tablet Pemeliharaan kes. Mual
Tubuh
7. Nitrockaf 2x1kapsul Nyeri dada Pusing, mual
muntah
8. NaCL kapsul 3x1 kapsul Mencegah Demam, ruam, nyeri
kehilangan sodium semdi
9. KSR 3x1 tablet Hipokalemia Mual, muntah
12) Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Do: Disfungsi miokard Penurunan Curah
 Kesadaran: Compos mentis Jantung
 Keadaan umum: sakit sedang
 TTV TD: 120/80 mmHg, N: 86
x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,5 Kontraktilitas
 Pasien tampak pucat
 Ekstremitas bawah tampak
bengkak grade +1 Gagal pompa
 Nadi apical 90 x/menit ventrikel
 Irama jantung tidak teratur
 S1, S2 terdengar lemah
 Skala nyeri 6 Penurunan curah
 Karakteristik seperti di tusuk- jantung
tusuk
 Lamanya nyeri 10 menit
 Frekuensi nyeri hilang timbul
 Pasien tampak meringis saat
nyeri muncul
 Hasil lab: Hb 11,3 g/dl
 Hasil ECHO: EF 43%, global
pergerakan menurun, dimensian
ruang jantung: LV menebal,
thrombus (-), PE (-), LV
kontraktilitas global menurun
 Hasil EKG: Atrial fibrilasi
 Rongent Thorax: Cardiomegali
DS:
 Klien mengatakan “cepat lelah,
 badan terasa lemas”
 Klien mengatakan “nyeri pada
dada sebelah kiri“
 Klien mengatakan “nyeri saat
beraktivitas”
2. DO: Sekret tertahan di Bersihan Jalan
 Tampak ada sumbatan pada jalan saluran nafas Nafas Tidak Efektif
nafas
 Pasien tampak sesak saat
melakukan aktivitas Suara vesikuler
 Karakteristik seperti tertimpah menurun
beban berat
 Sesak di area lapang dada
 Skala sesak 5 menit Bersihan Jalan Nafas
 TTV TD: 120/80 mmHg, N: 86 Tidak Efektif
x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,5
 Kedalaman nafas dangkal
 Pasien tampak batuk
 Batuk produktif
 Sputum warna putih
 Konsistensi sputum encer
 Suara nafas ronchi
 Rongent Thorax: Bronchitis
kronis
DS:
 Klien mengatakan “nafasnya
sesak saat melakukan aktivitas”
 Klien mengatakan “cepat lelah”
3. DO: Suplai darah Intoleransi Ativitas
 Klien tampak cepat lelah saat kejaringan
aktivitas
 Klien tampak membatasi
aktivitasnya Nutrisi & O2 sel
 Klien tampak sulit dalam
pergerakan
 Klien tampak sakit pada sendi Metabolisme sel
kaki
 Ekstremitas bawah bengkak
grade +1 Lemah & letih
 Kekuatan otot:
5555 5555
 3333 3333

 TTV TD: 120/80 mmHg, N: 86

x/menit, RR: 21 x/menit, S: 36,5
DS:
 Pasien mengatakan “nafasnya
sesak dan nyeri dada saat
melakukan aktivitas”
 Pasien mengatakan “badannya
terasa lemas, dan lemah apabila
melakukan aktivitas”
13) Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakmampuan jantung
memompa sejumlah darah untuk mencukupi kebutuhan jaringan tubuh
ditandai dengan klien mengatakan “cepat lelah, badan terasa lemas”, “nyeri
pada dada sebelah kiri“, dan “nyeri saat beraktivitas”. Klien tampak pucat.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan proses infeksi di tandai
denganTampak ada sumbatan pada jalan nafas klien tampak sesak saat
melakukan aktivitas , karakteristik seperti tertimpah beban berat dan sesak di
area lapang dada.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai dan
kebutuhan oksigen di tandai dengan klien tampak cepat lelah saat aktivitas,
klien tampak membatasi aktivitasnya, klien tampak sulit dalam pergerakan
dan klien tampak sakit pada sendi kaki.
14) Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1. Penurunan curah jantung NOC : keefektifan pompa jantung NIC: Perawatan jantung
berhubungan dengan Tujuan : pasien akan menunjukan 1. Pastikan tingkat aktifitas pasien yang tidak
ketidakmampuan jantung keefektifan pompa jantung Kriteria Hasil : membahayakan curah jantung atau
memompa sejumlah darah 1. Tekanan darah sistol memprovokasi serangan jantung
untuk mencukupi kebutuhan 2. Tingkat kelelahan berkurang 2. Monitor EKG, lakukan penilaian
jaringan tubuh 3. Pucat komperhensif pada sirkulasi perifer(misalnya
4. Edema perifer cek nadi perifer, edema, warna dan suhu
ekstermitas),
3. Monitor sesak nafas, kelelahan, takipneu dan
ortopneu,
4. Lakukan terapi relaksasi sebagaimana
semestinya.
2. Bersihan jalan nafas tidak NOC: 1. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
efektif berhubungan dengan  Respiratory status : Ventilation dalam
proses infeksi  Respiratory status : Airway patency 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
 Aspiration Control Setelah dilakukan ventilasi
tindakan keperawatan pasien 3. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan jalan nafas 4. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dibuktikan dengan 5. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
kriteria hasil : tambahan
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan 6. Monitor respirasi dan status O2
suara nafas yang bersih, tidak ada 7. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
sianosis dan dyspneu (mampu mengencerkan sekret
mengeluarkan sputum, bernafas dengan 8. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
mudah, tidak ada pursed lips) penggunaan peralatan: O2, Suction, Inhalasi.
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten(klien tidak merasa tercekik, irama
 nafas, frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang menjadi
penyebab.
3. Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
berhubungan dengan  Self Care : ADLs 1. Observasi adanya pembatasan klien dalam
ketidakseimbangan suplai dan  Toleransi aktivitas melakukan aktivitas
kebutuhan oksigen  Konservasi eneergi Setelah dilakukan 2. Kaji adanya faktor yang menyebabkan
tindakan keperawatan selama 3x 24 jam kelelahan
Pasien bertoleransi terhadap aktivitas 3. Monitor nutrisi dan sumber energi yang
dengan Kriteria Hasil : adekuat
1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa 4. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan emosi secara berlebihan
dan RR 5. Monitor respon kardivaskuler terhadap
2. Mampu melakukan aktivitas sehari hari aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
(ADLs) secara mandiri diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat 6. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat
pasien
7. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
8. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
9. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan sosial
10. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
 spiritual
15) Implementasi dan Evaluasi
No. Hari/ tanggal Dx. Waktu Implementasi Evaluasi
Kep
1 9 Oktober 1 14:10 1. Memastikan tingkat aktifitas Pukul 15:45 Wib
2019 pasien yang tidak membahayakan S:
curah jantung, atau - Klien mengatakan mudah lelah
14:20 memprovokasi serangan jantung. - Klien mengatakan jantung
berdebar-debar.

14:30 2. Memonitor EKG O:

- Keadaan umum klien lemah, klien
terlihat meringis
3. Memonitor sesak nafas, Tanda vital:
14:40 kelelahan, takipneu dan ortepneu. TD : 130/90 mmHg
HR : 98 x/i
RR : 28x/i
4. Melakukan terapi relaksasi T : 36,9 ºC
14:50 Skala Nyeri 6
P : Melakukan aktivitas
5. Monitor tanda-tanda vital Q: Seperti tertiban benda berat
14.55 R : Dada
TD : 120/80mmHg S:6
HR : 98 ×/i T : Terus menerus
15:00 RR : 21×/i
T : 36,9°C A:
Masalah belum teratasi

15:10 P:
 Intervensi dilanjutkan

2 16:00 1. Menganjurkan pasien untuk Pukul 16:25

istirahat dan napas dalam. S:
- Klien mengatakan “nafasnya
masih sesak”
16:05 2. Memposisikan pasien untuk - Klien mengatakan “ jika batuk
memaksimalkan ventilasi. mengeluarkan dahak lebih lega”
O:
- Suara nafas klien ronchi
16.10 3. Melakukan fisioterapi dada jika - Batuk produktif
perlu A:
Masalah belum teratasi

16:15 P:
4. Mengeluarkan sekret dengan Intervensi dilanjutkan
batuk atau suction

16:20
5. Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan

6. Memonitor respirasi dan status

O2
 7. Mempertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan
sekret

8. Menjelaskan pada pasien dan

keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

3 16:25 1. Mengobservasi adanya Pukul 17:10 Wib

pembatasan klien dalam S:
16:30 melakukan aktivitas - Klien mengatakan “nafasnya
2. Mengkaji adanya faktor yang masih sesak, dan cepat lelah jika
16:40 menyebabkan kelelahan duduk dan mengobrol lama”
3. Memonitor nutrisi dan sumber - Klien mengatakan “jika
energi yang adekuat melakukan aktivitas terlalu lama
16:50 nafasnya sesak, dan nyeri dada”
4. Memonitor pasien akan adanya - Klien mengatakan badannya
kelelahan fisik dan emosi secara terasa lemas
16.55 berlebihan O:
5. Memonitor respon kardivaskuler - Klien tampak cepat lelah saat
terhadap aktivitas (takikardi, melakukan aktivitas terlalu lama
disritmia, sesak nafas, diaporesis, - Klien tampak membatasi
17.00 pucat, perubahan hemodinamik) kegiatannya.
6. Memonitor pola tidur dan A:
lamanya tidur/istirahat pasien Masalah belum teratasi
7. Berkolaborasikan dengan Tenaga
 Rehabilitasi Medik dalam P:
merencanakan progran terapi Intervensi dilanjutkan
yang tepat.
8. Membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
9. Membantu untuk memilih
aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
10. Memonitor respon fisik, emosi,
 RESUME KASUS 2
a.    Identitas klien :
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Suku : Melayu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun XII jl. Musyawarah
Golongan Darah :A
Tanggal Masuk RS : 7 Oktober 2019
No. Registrasi : 00.67.71.47
Ruangan : RIC
Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2019
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
b.Data Fokus
1). Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas saat beraktivitas dan istirahat serta mengeluh nyeri.
P : CHF, Q : seperti di tindis beban berat, R : dada kiri menjalar ke punggung, S:
skala 6 (sedang), T : selalu muncul
2). Riwayat Penyakit Sekarang
           Nyeri dan sesak nafas dirasakan ketika sedang melakukan aktivitas
dirumah. Nyeri dan sesak nafas berkurang dengan istirahat dari aktivitas yang
dilakukan serta konsumsi obatan. Sesak dirasakan seperti tertindis beban berat, nyeri
dirasakan di area dada kiri menjalar ke punggung, skala nyeri 6 sehingga klien
tampak lemah, bedrest dan wajah meringis sambil memegang dadanya. Nyeri sangat
mengganggu aktivitas klien lamanya sekitar 10 menit.
3). Riwayat Kesehatan Masalalu
Menurut keluarga klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu
tetapi sudah sembuh 8 bulan yang lalu. Klien tidak memiliki riwayat alergi obat,
makanan, binatang, dan lingkungan. Klien tidak ada riwayat kecelakaan, dan tidak
ada riwayat di rawat di rumah sakit. Riwayat pemakaian obat yaitu Amlodipine 5mg
dan sudah berhenti minum obat 8 bulan yang lalu karena riwayat hipertensi pasien
sudah sembuh, dan pasien mengikuti intruksi dokter untuk kontrol hipertensi.
4). Riwayat Kesehatan Keluarga
           Keluarga klien mengatakan di keluarga ada riwayat penyakit hipertensi
yaitu kakek dan ayah klien memiliki riwayat penyakit jantung . Keluarga juga
mengatakan ada riwayat diabetes melitus dikeluarga. Anak kedua klien pernah
dirawat dan dioperasi di rumah sakit karna penyakit kista ovarium.
c.PemeriksaanFisik
1).  Tanda-tanda vital     
Keadaan umum klien tampak lemah dan kesadaran pasien compos metis, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening. Tekanan darah klien 150/90 mmhg, nadi
90x/menit, pernafasan 30x/menit, suhu 36,50C.
2).  Kesadaran : Compos Mentis
3)   Kardiovaskular
1. Inspeksi
Terdapat edema ekstremitas pada tungkai bawah dengan pitting edema +1, tidak
ada edema palpebra, tidak ada asites
2. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis teraba di ICS 4
3. Perkusi
Pekak, tidak ada perbesaran jantung
4. Auskultasi
BJ 1 dan BJ 2 abnormal
Lainnya : akral dingin, CRT < 3 detik
d. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. Ds : Disfungsi miokard Penurunan Curah
 pasien mengeluh mudah lelah Jantung
Do :
 Hasil foto thorax cardiomegaly
dengan tanda-tanda edema paru Kontraktilitas
interstisial
 TD : 150/ 100 mmHg
 HR : 90 x/ menit Gagal pompa
 RR : 32 x/ menit ventrikel
 S : 36,50 C
Penurunan curah
 SpO2 : 90 %
jantung

2. Ds : Tekanan vena Pola Nafas Tidak

 pasien mengeluh sesak nafas pulmonalis dan Efektif
Do : kapiler meningkat
 nafas cuping hidung
 terdapat otor bantu pernafasan
 TD : 175/ 100 mmHg
 HR : 90 x/ menit Eedema interstitial
 RR : 32 x/ menit
 S : 36,50C
 SpO2 : 90 %
Dispnea

Ortopnea

Dispnea paroximal
3. Ds : CHF Nyeri Akut
 pasien mengeluh nyeri dada
 P : CHF
 Q : seperti di tindis beban berat Suplai darah dan O2
 R : dada kiri menjalar ke ke miokard menurun
punggung
 S: skala 6
Hipoksia otot
 T : selalu muncul. jantung
DO:
 TD : 175/ 100 mmHg
 HR : 90 x/ menit Metabolisme
 RR : 32 x/ menit anaerob
 S : 36,50C
 SpO2 : 90 %
Penimbunan asam
laktat

Pelepasan mediator
kimia

Persepsi nyeri di
hipotalamus

Nyeri
 e. Rencana Tindakan Keperawatan
No Diagnosa NOC NIC
1. Penurunan curah jantung NOC : NIC:
berhubungan dengan 1. Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
ketidakmampuan jantung 2. Circulation Status 1. Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
memompa sejumlah darah 3. Vital Sign Status durasi)
untuk mencukupi kebutuhan Kriteria Hasil: 2. Catat adanya disritmia jantung
jaringan tubuh 1. Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
darah, Nadi, respirasi) cardiac output
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada 4. Monitor status kardiovaskuler
kelelahan 5. Monitor status pernafasan yang menandakan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada gagal jantung
acites 6. Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
4. Tidak ada penurunan kesadaran perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
9. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
10. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas pasien
12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu
dan ortopneu
13. Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri

2. Pola nafas tidak efektif b.d NOC:
kegagalan otot pernafasan  Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
1. Irama pernafasan normal
2. Frekuensi pernafasan normal
3. TTV dalam batas normal
4. Tidak ada tanda sesak
5. Pasien tidak mengeluh sesak
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus dan pulsus
alterans
8. Monitor jumlah dan irama jantung dan
monitor bunyi jantung
9. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
10.Monitor suara paru, pola pernapasan
abnormal
11.Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
12.Monitor sianosis perifer
13.Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
14.Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
Airway Management
1. Pertahankan bukaan jalan nafas
2. Beri posisi head up 30-40 derajat untuk
3. Memaksimalkan Ventilasi.
4. Keluarkan secret dengan suction
Oxygen Therapy
1. Pertahankan jalan nafas yang paten
2. Monitor aliran Oksigen
3. Monitor adanya tanda-tanda hypoventilasi
Vital Sign Monitoring

3. Nyeri akut berhubungan NOC
dengan agen cidera Label : Pain Control
biologis . 1. Klien melaporkan nyeri berkurang
2. Klien dapat mengenal lamanya (onset) nyeri
3. Klien dapat menggambarkan faktor
penyebab
4. Klien dapat menggunakan teknik non
farmakologis
5. Klien menggunakan analgesic sesuai
instruksi
Pain Level
1. Klien melaporkan nyeri berkurang
2. Klien tidak tampak mengeluh dan menangis
3. Ekspresi wajah klien tidak menunjukkan
nyeri
4. Klien tidak gelisah
1. Monitor TD,suhu,RR
2. Identifikasi penyebab dari perubahan Vital
Sign
Kolaborasi pemberian Therapy medis
Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi frekuensi, kualitas dan
factorpresipitasi.
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(distraksi menonton efektif)
5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Pemberian analgesik
1. Cek adanya riwayat alergi obat.
2. Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis,
dan frekuensi
Monitor tanda-tanda vital Monitor tekanan
darah, nadi, suhu dan status pernapasan dengan
tepat
F . implementasi dan evaluasi
No. Hari/ tanggal Dx. Waktu Implementasi Evaluasi
Kep
1 9 Oktober 1 14:10 NIC : Pukul 15:45 Wib
2019 Cardiac Care S:
1. Mengevaluasi adanya nyeri dada Klien mengatakan mudah lelah
14:20 ( intensitas,lokasi, durasi)
2. Mencatat adanya disritmia jantung O:
3. Mencatat adanya tanda dan gejala Keadaan umum klien lemah, klien
14:30 penurunan cardiac putput terlihat meringis
4. Memonitor status kardiovaskuler Tanda vital:
5. Memonitor status pernafasan yang TD : 150/90 mmHg
menandakan gagal jantung HR : 98 x/i
14:40 6. Memonitor abdomen sebagai RR : 28x/i
indicator penurunan perfusi T : 36,9 ºC
7. Memonitor balance cairan Skala Nyeri 6
8. Memonitor adanya perubahan P : Melakukan aktivitas
14:50 tekanan darah Q: Seperti tertiban benda berat
9. Memonitor respon pasien terhadap R : Dada
efek pengobatan antiaritmia S:6
14.55 10.Mengatur periode latihan dan T : Terus menerus
istirahat untuk menghindari
kelelahan A:
15:00 11.Memonitor toleransi aktivitas Masalah belum teratasi
pasien
12.Memonitor adanya dyspneu, P:
fatigue, tekipneu dan ortopneu Intervensi dilanjutkan
15:10 13.Mengnjurkan untuk menurunkan
stress
Vital Sign Monitoring
1. Memonitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Mencatat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Memonitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Memonitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
6. Memonitor kualitas dari nadi
7. Memonitor adanya pulsus
paradoksus dan pulsus alterans
8. Memonitor jumlah dan irama
jantung dan monitor bunyi
jantung
9. Memonitor frekuensi dan irama
pernapasan
10. Memonitor suara paru, pola
pernapasan abnormal
11. Memonitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
12. Memonitor sianosis perifer
13. Memonitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
14. Memgidentifikasi penyebab dari
 perubahan vital sign
2 16:00 Airway Management Pukul 16:25
1. Mempertahankan bukaan jalan S:
nafas Klien mengatakan masih sesak
2. Memberi posisi head up 30-40 O:
16:05 derajat unuk Memaksimalkan Keadaan umum klien lemah,
Ventilasi. terdapat penggunaan otot bantu
3. Mengeluarkan secret dengan nafas
suction A:
16.10 Oxygen Therapy Masalah belum teratasi
1. Mempertahankan jalan nafas
yang paten P:
2. Memonitor aliran Oksigen Intervensi dilanjutkan
16:15 3. Memonitor adanya tanda-tanda
hypoventilasi
Vital Sign Monitoring
1. Memonitor TD,suhu,RR
2. Mengidentifikasi penyebab dari
perubahan Vital Sign
16:20 Kolaborasi pemberian Therapy
medis

3 16:25 Manajemen Nyeri Pukul 17:10 Wib

1. Melakukan pengkajian nyeri S:
16:30 secara komperhensif termasuk Klien mengatakan dadanya masih
lokasi, karakteristik, durasi nyeri, skala nyeri 5
16:40 frekuensi, kualitas dan factor O:
presipitasi. Keadaan umum klien lemah, wajah
 2. Mengobservasi adanya petunjuk klien terlihat masih meringis
16:50 nonverbal mengenai
ketidaknyamanan A:
3. Mengendalikan faktor lingkungan Masalah belum teratasi
16.55 yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan P:
(misalnya, suhu ruangan, Intervensi dilanjutkan
pencahayaan, suara bising)
17.00 4. Mengajarkan tentang teknik non
farmakologi (distraksi menonton
efektif)
5. Mendukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
Pemberian analgesik
1. Mengecek adanya riwayat alergi
obat.
2. Mengecek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi.
Monitor tanda-tanda vital
 RESUME KASUS 3
a. Identitas Klien :
Nama : Tn. A
Tempat Tanggal Lahir : Blangkejren, 13 September 1969
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Blangkejren
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Register : 01.07.87.92
Golongan Darah :A
Tanggal Pengkajian : 10/10/2019
Diagnosa : Congestive Heart Failure (CHF)
Sumber Data : Klien dan keluarga klien serta dari status
b. Data Fokus
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan napasnya sesak.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh sesak napas dengan GCS : 15 ( E4 M6 V5 ), RR : 31, TD :
120/60 mmHg, MAP : 80 mmHg, Nadi : 85 x/m Suhu : 36 ºC, klien terpasang Binasal
kanul 4 L/m, dan terpasang Infus RL 20 tpm
c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengeluh sesak napas kurang dari 1 minggu yang lalu, dan dirawat 3 hari
dengan keluhan prostat. Keluarga klien mengatakan klien tidak memepunyai obat dan
klien jarang berobat .
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak mempunyai riwayat peryakit hipertensi tidak
mempunyai riwayat peryakit DM, Asma, dan peryakit menular seperti HIV, TBC,
Hepatitis dll.
e. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan TTV :
TD : 130/70 mmHg
N : 84 x/menit
R : 27 x/menit
T : 36 C
2) Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4 V5 M6 (15)
3) Jantung Inspeksi : Ictus cordis normal terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di interkosta 4-5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler (lup dup)
Abdomen Inspeksi : Supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 11 x/menit
palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpha
perkusi:Timpani
f. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS : Klien mengatakan sesak Perubahan preload Penurunan curah
nafas jantung
DO :
- KU Lemah
- Pasien tampak susah bernafas
- Terdapat piting oedema pada
tungkai dan sudah sedikit
mengempes
 - GCS : 15
- TTV :
TD : 120/60 mmHg
N : 90 x/menit
RR : 27x/menit
S : 36oC.
2. DS : Klien mengatakan sesak Dispneu Pola nafas tidak
nafas efektif
DO :
- Pasien tampak susah bernafas,
RR : 27 x/m
- Tampak retraksi dinding dada
- Terpasang binasal kanul 4lp
3. DS : Klien mengatakan tidak tahu Kurangnya informasi Defisit
tentang penyakit yang dideritanya tentang penyakitnya pengetahuan
DO :
- Klien dan keluarganya tampak
bingung
- Klien dan keluarganya tampak
bertanya-tanya penyakit yang di
derita klien.

g. Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa NOC NIC
Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan a. posisikan semi fowler
jantung b.d Perubahan keperawatan selama 3 x 12 b. Monitor status pernafasan
preload jam, diharapkan tidak yang menandakan gagal
terdapat penurunan curah jantung
jantung pada pasien, c. Monitor BC
dengan kriteria hasil : d. Monitor adanya perubahan
a. Vital sign batas normal TD dan berikan lingkungan
b.Dapat yang tenang
mentoleransiaktifitas, tidak
kelelahan
c. Tidak ada edema paru
perifer dan tidak ada asites
d. Tidak ada penurunan
kesadaran
Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan a. Posisikan pasien semi fowler
napas b.d dipneu keperawatan selama 3 x 12 untuk memaksimalkan
jam, diharapkan pola nafas ventilasi dan pertahankan
pasien efektif, dengan posisi pasien
kriteria hasil : b. Identifikasi pasien perlunya
a. Menunjukan jalan napas c. Auskultasi suara napas, catat
yang paten (klien tidak adanya suara tambahan
merasa tercekik, irama d. Atur inteke untuk cairan
nafas, frekuensi pernafasan mengoptimalkan
dalam rentang normal, keseimbangan
tidak ada suara nafas e. Monitor vital sign
abnormal) f. Monitoring respirasi dan 02
b. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal
(TD,nadi,pernafasa n) c.
Tidak menggunakan otot
bantu pernafasan
Defisit pengetahuan Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat pemahaman
b.d kurangnya keperawatan selama 1 x 30 pasien dan keluarga tentang
informasi tentang menit, diharapkan penyakit
penyakit defisiensi pengetahuan b. Beritahu pasien dan keluarga
teratasi, dengan kriteria pasien tentang informasi
hasil : penyakit : pengertian,
a. Pasien dan keluarganya penyebab, proses penyakit,
mengerti akan penyakitnya tanda dan gejala dan
b. Pasien dan keluarganya pengobatan
menyatakan pemahaman c. Berikan waktu kepada
mengenai kondisi/proses pasien untuk mengajukan
penyakit dan pengobatan pertanyaan
d. Tekankan pentingnya terapi
diuretik dan antibiotik pada
pasien dan keluarga pasien
h. Implementasi dan evaluasi
No Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi Evaluasi
1 1 09.00 - Posisikan semi fowler - Monitor TTV S : Klien mengatakan masih sesak
- Membantu klien makan dan minum napas
09.30 - Memantau TTV 0 : - KU cukup - Kesadaran CM
- Berikan lingkungan yang tenang dan batasi GCS : 15 E4 V5 M6
pengunjung - TTV : TD : 120/60 mmHg
- Memberikan obat oral N : 85 x/menit
- Tingkatkan istirahat untuk menurunkan RR : 28 x/menit
kebutuhan 02 tubuh dan untuk menghindari S : 36,4 ºC
kelelahan A : Masalah belum teratasi
10.00 - Menyeka pasien dengan baik P : Lanjutkan Intervensi - Pantau vital
- Mengkaji pemahaman pasien dan keluarga sign - pantau penurunan kesadaran -
pasien tentang penyakit yang di derita pasien Beri buli-buli panas pada daerah nyeri.
- Melakukan kontrak waktu dengan pasien dan - Intervensi dilanjut
keluarga untuk melakukan edukasi tentang
10.30 penyakit Congestive Heart Vailure (CHF)