BUKU LOG

USAHA KESEHATAN PERORANGAN

dr. ADHITYA GILANG TINTYARZA

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSUD UNGARAN
2016
 BUKU LOG

USAHA KESEHATAN PERORANGAN

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

DATA PESERTA :

Nama peserta : dr.Adhitya Gilang Tintyarza

Nama pendamping : dr. Windi Artanti

dr. Widuri

Nama wahana : RSUD Ungaran

KIDI Wilayah/Provinsi : Kabupaten Semarang, Jawa Tengah

Mulai tanggal : 25 Maret 2016

Selesai tanggal : 25 November 2016

Tanda tangan peserta :

IDENTITAS :

Nama dokter : dr. Adhitya Gilang Tintyarza

Nomor sertifikat kompetensi : 02150061664.J51000004

Nomor STR Internsip : 33.1.1.100.1.15.162993

Nomor SIP Internsip : 449 / 044/ 2015

Alumnus FK Universitas : Universitas Muhammadiyah Surakarta, lulus : 2015

Alamat rumah :

Telp : 085727292729

Email : tintyarza@gmail.com

Catatan :-

Perpanjangan masa internsip – minggu / - bulan dengan alasan : -

 SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Adhitya Gilang Tintyarza

Nomor STR Internsip : 33.1.1.100.1.15.162993

Nomor SIP Internsip : 449 / 044/ 2015

Alamat rumah :

Telp : 085727292729

menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internsip dengan jujur dan
sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran dalam pengisian
menjadi tanggungjawab saya sepenuhnya.

. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Yang bertanda tangan,

Ungaran, 25 November 2016

dr. Adhitya Gilang Tintyarza