Nama
NIM
NIK Mahasiswa
Jenis Kelamin • Laki-laki
Tempat Perempuan
Tanggal/Bulan/Tahun Lahir
Agama
Alamat
Kelurahan/Desa
KabupatenlKota
provinsi
Nomor Telepon
Nomor Handphone
DATA AKADEMIK
Fakultas
Program Studi
Semester
Indeks Prestasi Komulatif (IPK)
Demikian data yang saya sampaikan, jikâ ternyata data yang saya sampaikan tidak
benar, maka sa a sia menerima sanksl an ditentukan oleh Universitas Batan hari Jambi.
Jambi, . 2020
Diketahui Oleh Pemohon,
OrangTua Mahasiswa,
Keterangan
* Beri tanda