DATA HASIL PENILAIAN

PKBM
Nama Lembaga --------------------------------
Nama Pengelola --------------------------------
Alamat --------------------------------
Tanggal Penilaian --------------------------------
Bobot Nila
Aspek No. Komponen Kegiatan Kriteria
i
0 1 2 3
1 Legalitas satuan PKBM atau Satuan PNF Sejenis dan Program Kriteria Per
2 Kualitas rumusan deskripsi profil lulusan Item:
0. Tidak Ada
3 Ketepatan rumusan SK dan KD
SKL 4 Kesesuaian rumusan indikator kelulusan dengan SK/KD 1. Ada,
kurang lengkap
(1% -33% dari
jumlah yang
Jumlah Nilai dipersyaratkan
1 Kelengkapan silabus pembelajaran )
2 Kualitas analisis kebutuhan pembelajaran peserta didik 2. Ada Cukup
3 Kelengkapan Dokumen laporan kegiatan peninjauan/evaluasi kurikulum lengkap (33%
4 Ketepatan pemilihan kurikulum muatan standar khusus/muatan lokal -66% dari
Standar Isi
5 Kesesuaian sebaran jumlah beban belajar jumlah yang
6 Proses penyususnan kalender pendidikan dipersyaratkan
7 Kelengkapan dokumen sosialisasi kalender pendidikan )
Jumlah Nilai 3. Ada,
Lengkap(66%
Pengelola Penilik -100% dari
jumlah yang
dipersyaratkan
)

--------------------------- ------------------------
NIP -----------------------------
 DATA HASIL PENILAIAN
PKBM
Nama Lembaga --------------------------------
Nama Pengelola --------------------------------
Alamat --------------------------------
Tanggal Penilaian --------------------------------
Bobot
Aspek No. Komponen Kegiatan
0 1
1 Kelengkapan dokumen RPP
2 Kelengkapan kontrak belajar peserta didik
3 Ketertiban kehadiran peserta didik dalam setiap pembelajaran
4 Ketertiban kehadiran pendidik dalam setiap pembelajaran
Standar Proses
5 Ketertiban kehadiran tng. kependidikan dlm setiap pembelajaran
6 Proses supervisi proses pembelajaran ( Waktu pelaksanaan, Nama Guru,
Temuan, Tindak lanjut )
Jumlah Nilai
1 Kelngkapan jumlah dan Kualifikasi akademik pendidik
2 Kelngkapan kualifikasi Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Standar PTK

Jumlah Nilai

Pengelola Penilik

--------------------------- ------------------------
NIP ------------------------
 Bobot Nila
Kriteria
i
2 3
Kriteria Per
Item:
0. Tidak Ada

1. Ada,
kurang lengkap
(1% -33% dari
jumlah yang
dipersyaratkan
)

2. Ada Cukup
lengkap (33%
-66% dari
jumlah yang
dipersyaratkan
)
Penilik 3. Ada,
Lengkap(66%
-100% dari
jumlah yang
dipersyaratkan
)
------------------------
-----------------------------
 DATA HASIL PENILAIAN
PKBM
Nama Lembaga --------------------------------
Nama Pengelola --------------------------------
Alamat --------------------------------
Tanggal Penilaian --------------------------------
Bobot Nil
Aspek No. Komponen Kegiatan Kriteria
ai
0 1 2 3
1 Kelengkapan biodata (curicullum vitae) Pimpinan/Ketua Kriteria Per
2 Kelngkapan Surat Keputusan dan struktur organisasi forum Item:
3 perwakilan
Kelngkapan kedudukan atau lokasi 0. Tidak Ada
4 Kelngkapan struktur organisasi dan uraian tugas pengelola
Ketepatan visi, misi, tujuan, rencana strategis, dan rencana 1.
5 program tahunan Ada, kurang
6 Kesesuaian kemitraan/kerjasama yang sudah dilaksanakan lengkap (1%
Standar 7 Kelngkapan jumlah rombongan belajar/kelas dan peserta didik -33% dari
Pengelolaan Proses Spesimen (contoh) dokumen pedoman dan instrumen jumlah yang
dipersyaratk
8 pengawasan dari pengelola/penilik an)
Proses Spesimen (contoh) dokumennottulen pembinaan dari
9 pengelola/penilik 2.
Kelngkapan pelaporan kegiatan pembelajaran berbentuk uraian Ada Cukup
10 secara ringkas lengkap
(33% -66%
Jumlah Nilai dari jumlah
Kesesuaian jenis dan jumlah peralatan pembelajaran yang layak yang
1 pakai dan difungsikan dalam proses pembelajaran dipersyaratk
2 Memiliki dokumen ketersediaan bahan bacaan (buku teks, modul, an)
Kelngkapan Bukti penggunaan media pembelajaran secara online 3. Ada,
Standar Sarpras 3 (URL) Lengkap(66
4 Kesesuaian kepemilikan atau penggunaan lahan dan gedung % -100%
dari jumlah
yang
Jumlah Nilai dipersyaratk
Pengelola Penilik an)
 DATA HASIL PENILAIAN
PKBM
Nama Lembaga --------------------------------
Nama Pengelola --------------------------------
Alamat --------------------------------
Tanggal Penilaian --------------------------------
Bobot
Aspek No. Komponen Kegiatan
0 1
1 Kelngkapan Rencana Anggaran Biaya (RAB) tahunan
2 Kelengkapan sumber dana dalam dua tahun terakhir
3 Kesesuaian pemanfaatan dana dalam dua tahun terakhir
Standar 4 Kelngkapan administrasi dan pertanggungjawaban keuangan
Pembiayaan

Jumlah Nilai
1 Kelngkapan panduan/pedoman penilaian
2 Kesesuaian instrumen penilaian
Kelengkapan data peserta didik yang terdaftar dan selesai mengikuti
3 pembelajaran/lulus ujian
Intensitas penghargaan/prestasi yang diperoleh peserta didik,
Standar Penilaian
4 pendidik, dan tenaga kependidikan

Jumlah Nilai

Pengelola Penilik

--------------------------- ------------------------
NIP ------------------------
 Bobot Nila
Kriteria
i
2 3
Kriteria Per
Item:
0. Tidak Ada

1. Ada,
kurang lengkap
(1% -33% dari
jumlah yang
dipersyaratkan
)

2. Ada Cukup
lengkap (33%
-66% dari
jumlah yang
dipersyaratkan
)
3. Ada,
Lengkap(66%
-100% dari
Penilik
jumlah yang
dipersyaratkan
)

------------------------
-----------------------------