LAPORAN KASUS KRONIK

Diabetes Melitus

Diajukan Untuk Memenuhi dan Melengkapi

Persyarat Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga dan Komunitas

Pembimbing:
dr. Ahmad Yani

Oleh :
Azri Nursiddiq 114170007

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
CIREBON
2020
]

LAPORAN KASUS KRONIK

A. Anamnesis
 Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 65 Tahun
Alamat : Beber
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam

 Keluhan Utama
Sering buang air kecil di malam hari

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke BP Lansia Puskesmas Beber dengan keluhan
sering BAK terutama pada malam hari dan sering minum karena
merasa haus terus menerus sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluhkan kesemutan di tangan dan kaki yang dirasakan sejak ± 1
bulan terakhir. Selain kesemutan pasien merasa sering mudah lapar
dan lemas. Menurut pasien bahwa dirinya sering makan, namun berat
badan terasa semakin berkurang. Selain itu, pasien juga pernah
memeriksakan gula darahnya, dan saat diperiksa gula darahnya 354,
setelah itu pasien mengkonsumsi obat penurun gula darah yang
diminum 1 kali sehari. Pasien mengaku bahwa terakhir kali dia
datang ke puskesmas dan memeriksakan kembali gula darahnya
sekitar 250.
Sekarang pasien datang ke BP Umum karena obatnya sudah habis.
Pasien mengaku bahwa saat ini tidak ada keluhan. Penglihatan dan,
pendengaran baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
  Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami sakit seperti ini.

 Riwayat Peyakit Keluarga

Pasien mengaku ayahnya mempunyai riwayat kencing manis.

 Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien mempunyai kebiasaan minum teh manis setiap pagi hari, tetapi
sekarang mengaku kalau kebiasaan minum teh manis sudah dikurangi
dan makannya teratur dan dijaga. Pasien juga mengaku bahwa
lingkungan sekitar rumahnya bersih.

B. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
BB : 52 kg

a. Status Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,50C
Nadi : 98 x/menit regular, kuat angkat
b. Status internus
 Kepala-Leher
 Kulit : Warna sawo matang, hidrasi cukup
 Kepala : Normocephalon
  Mata : Corpus alineum (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+),
edem palpebra (-/-), pupil bulat isokor
 Hidung : nafas cuping (-), deformitas (-), secret (-)
 Telinga : Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), nyeri
tragus (-/-), secret (-/-)
 Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)
 Leher : Limfonodi (-), pembesaran tiroid (-), otot
bantu pernapasan (-)
 Toraks
 Cor
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : dalam batas normal
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi: Suara jantung SI, SII normal regular, Suara
jantung tambahan gallop (-), murmur (-).
 Pulmo
 Inspeksi : Bentuk dada dan gerak napas simetris
 Palpasi : gerak napas teraba simetris
 Perkusi : dalam batas normal
 Auskultasi: vesikuler simetris pada kedua hemithorax,
ronkhi (-/-), whezeeng (-/-)
 Abdomen
 Inspeksi : permukaan datar, warna sama dengan kulit
sekitar
 Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
 Perkusi : timpani seluruh region abdomen.
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak nyeri tekan,
konsistensi normal, tidak ada masa, lien dan ginjal tidak
teraba
  Ekstremitas
Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Oedem -/- -/-

Sianosis -/- -/-

Capilary refill <2’ <2’

C. Resume
Pasien datang ke BP Lansia Puskesmas Beber dengan keluhan
sering BAK terutama pada malam hari dan sering minum karena merasa
haus terus menerus sejak 3 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan
kesemutan di tangan dan kaki yang dirasakan sejak ± 1 bulan terakhir.
Selain kesemutan pasien merasa sering mudah lapar dan lemas. Menurut
pasien bahwa dirinya sering makan, namun berat badan terasa semakin
berkurang. Selain itu, pasien juga pernah memeriksakan gula darahnya,
dan saat diperiksa gula darahnya 354, setelah itu pasien mengkonsumsi
obat penurun gula darah yang diminum 1 kali sehari. Pasien mengaku
bahwa terakhir kali dia datang ke puskesmas dan memeriksakan kembali
gula darahnya sekitar 250.
Sekarang pasien datang ke BP Lansia karena obatnya sudah habis.
Pasien mengaku bahwa saat ini tidak ada keluhan. Penglihatan dan,
pendengaran baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran composmentis,
tanda-tanda vital: tekanan darah: 130/80 mmHg, respirasi: 18x/menit,
suhu: 36,50C, nadi: 98x/menit. Status internus tidak ditemukan kelainan
semua dalam batas normal.

D. Pemeriksaan Penunjang
GDS = 354 mg/dl
E. Diagnosis Kerja
Diabetes mellitus tipe II

F. Terapi
 Glibenclamid 5 mg 1-0-1
 Vit Neurotropik 1x1 tablet

G. Edukasi
 Olahraga teratur.
 Diet diabetes mellitus
 Kontrol teratur

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam

Ad Fungtionam : ad bonam
PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Host

Pengetahuan
Tingkat pendidikan
pasien yang kurang
pasien yang rendah
mengenai penyakit
DM Tipe 2

Kebiasaan pasien yang

Kebiasaan Diabetes Mellitus
sering mengkonsumsi
Tipe 2
makanan kaya karbohidrat
dan manis. Kurangnya
aktivitas fisik seperti
berolahraga.

Usia Usia rentan dengan

penyakit
DIAGNOSIS HOLISTIK

a. Aspek personal
Pasien datang dengan tujuan agar penyakit diabetes mellitus tipe 2 pasien
terkontrol.
b. Aspek klinik
Diabetes Mellitus Tipe 2
c. Aspek risiko internal
 Pengetahuan pasien yang kurang
 Kebiasaan pasien makan makanan yang tinggi karbohidrat dan gula
berlebih
 Aktivitas fisik yang kurang
d. Aspek psikososial keluarga
 Sosio-ekonomi pasien rendah
 Pengetahuan, sikap dan perilaku pasien yang kurang dalam
memahami penyakit diabetes mellitus
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (Planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang Keterangan

diharapkan

1 Aspek Pasien dan 7 hari  Kadar gula darah Pemberian obat :

personal: terkontrol
keluarga Glibenclamid 5mg:
 Pasien kembali
Diabetes (tinggal ke puskesmas 1-0-1
Mellitus serumah) atau ke rumah
Tipe 2 sakit jika obat Vitamin Neurotropik
habis 1x1 tablet
 Mengerti
mengenai tanda-
tanda komplikasi
dan tanda Evaluasi mengenai
kegawatan pada keteraturan minum
DM tipe 2 seperti obat dan gaya hidup
hipoglikemi dan pasien:
hiperglikemi
 Mengerti - kontrol gula darah
mengenai pola setiap 1 bulan
makan penderita sekali
DM tipe 2 - Pentingnya
olahraga selama 30
menit/hari minimal
3x seminggu

2 Aspek Pasien 7 hari Keluhan menghilang

klinik dan kadar gula
terkontrol

3 Aspek
risiko
internal

Usia Pasien 7 hari Gizi pasien Evaluasi: kebiasaan

rentan tercukupi (tidak makan, status gizi
 terhadap berlebihan) Edukasi:
penyakit
Keluarga pasien
mengenai pola
makan DM dan
pentingnya
mengkonsumsi obat
seumur hidup agar
terkontrol
penyakitnya

4 Aspek
psikososial,
keluarga &
lingkungan

Sosio- Keluarga 7 hari Mendukung anak Motivasi pada pasien

ekonomi pasien untuk tetap bekerja untuk tetap bekerja
pasien dan membantu agar jika kondisi fisik
rendah dapat mencari baik
penghasilan lebih
baik untuk orang
tuanya (pasien)

Pengetahu Meningkatkan Edukasi mengenai

an, sikap pengetahuan pasien pengobatan DM tipe
dan mengenai DM tipe 2 2 yang harus
perilaku serta komplikasinya dilakukan seumur
pasien hidup agar tidak
yang terjadi komplikasi
kurang atau menghambat
memahami terjadinya
penyakit komplikasi
DM
KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM
PENDAMPINGAN

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pendampingan

a. Aspek personal:
Terkontrolnya kadar gula darah
b. Aspek klinik:
Terkontrolnya penyakit diabetes mellitus tipe 2
c. Aspek risiko internal:
Usia rentan terhadap penyakit
d. Aspek psikososial keluarga:
Sosio-ekonomi pasien rendah

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Sikap pasien dan keluarga yang ingin mendukung dan berusaha agar penyakit
diabetes mellitus tipe 2 terkontrol.

Rumah pasien yang dekat dengan puskesmas.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien:

Sosio-ekonomi yang rendah

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya:

Memberikan edukasi kepada pasien pola makan, gaya hidup dan keteraturan
meminum obat.

DAFTAR PUSTAKA
Soegondo, Sidartawan. Soewondo, Pradana. Subekti, Imam. Penatalaksanaan
Diabetes Melitus Terpadu. Cetakan kelima, 2005. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.
Fauci, Anthony S. Braunwald, Eugene. Kasper, Dennis L. Hauser, Stephen
L.Harrison’s Principle of Internal Medicine. 17th Edition. The McGraw-
Hill Companies. 2013
Price, Sylvia Anderson. Wilson, Lorraine McCarty. Patofisologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGC. 2005.
Kumar, Parveen. Clark, Michael. Clinical Medicine. 6 edition. Saunders ltd.
Elsevier. 2005.
Boon, Nicholas A. Walker, Brian. Davidson’s Principles and Practice of Medicine.
20th Edition. Elsevier. 2006.
Yanoff, Myron. Duker, Jay S. 2008. Ophthalmology, 3rd ed. Elsevier
Pollreisz, Andreas. Schmidt-Erfurth, Ursula.Diabetic Cataract—Pathogenesis,
Epidemiology and Treatment. Journal of Ophthalmology. 2009.
Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:
Penerbit Erlangga. 2007.
Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakrta: IPD FKUI. 2014