1.

Pengertian

Stroke adalah gangguan fungsional otak akut fokal maupun global akibat terhambatnya aliran darah ke
otak karena perdarahan ataupun sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena
yang dapat sembuh sempurna,sembuh dengan cacat,atau kematian (Junaidi,2012).

Stroke (gangguan peredaran darah otak) merupakan salah satu masalh neurologis yang paling sering
dihadapi oleh dokter ahli penyakit dalam beberapa aspek terapi stroke (emboli,trombosis,perdarahan)
masih bersifat kontroversial. Bab ini mengetengahkan suatu dasar pendekatan dan garis besar modalitas
terapi terhadap penderita stroke yang telah diterima secara umum (Howard L.Weiner,2001).

Klasifikasi

• Klasifikasi stroke berdasarkan keadaan patologis

a. Stroke iskemia

Iskemia terjadi akibat suplay darah ke jaringan otak berkurang, hal ini disebabkan karena obstruksi total
atau sebagian pembuluh otak darah otak. Hampir 80% pasien stroke merupakan stroke iskemik.
Penyebab stroke iskemia adalah karena trombosis,emboli dan hypoperfusi global. Trombosis merupakan
penyebab stroke yang paling sering, biasanya berkaitan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah
akibat aterosklerosis. Stroke karena emboli biasanya berasal dari suatu trombosis dalam jantung, juga
berasal dari plak aterosklerosis sinus karotikus atau arteri karotis interna. Pada stoke karena hypoperfusi
global biasanya disebabkan karena cardiac arrest dan embolis pulmonal.

b. Stroke hemoragik

Stroke yang terjadi karena perdarahan subarachnoid,mungkin disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak tertentu. biasanya terjadi pada saat pasien melakukan aktifitas atau saat aktif, namun juga
pada kondisi istirahat.

• Klasifikasi stroke berdasarkan penyakit

a. Transient Iskemic Attack (TIA)

Merupakan gangguan neurologi fokal yang timbul secara tiba-tiba dan menghilang dalam beberapa
menit sampai beberapa jam. Gejala yang muncul akan hilang secara spontan dalam waktu kurang dari
24 jam.

b. Progresif (sroke in evolution)

Perkembangan stroke terjadi berlahan-lahan sampai akut, munculnya gejala makin memburuk. Proses
progesif beberapa jam sampai beberapa hari.

c. Stroke lengkap (stroke complete)

Gangguan neurologik yang timbul sudah menetap atau permanen, maksimal sejak awal serangan dan
sedikit memperlihatkan perbaikan. (Tarwoto,2007).

7. Manisfestasi klinis

Stroke adalah penyebab paling umum (Brunner,2002). Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat di
manifestasi klinis sebagai disartria, disfasia, afasia atau apraksia.Disartria, kesulitan bicara yang di
tunjukan dengan bicara yang sulit di mengerti di sebabkan oleh paralysis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.Disfasia atau afasia, bicara defektif atau kehilangan bicara yang terutama
ekspresif dan reseptif. Afasia ekspresi (afasia Broca’s) adalah ketidakmampuan untuk mengekspresikan
diri sendiri secara verbal. Afasia resptif (afasia wernicke’s) ketidakmampuan untuk mengerti kata-kata
yang di bicarakan. Gabungan afasia ekspresif di sebut afasia global. Apraksia, ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang di pelajari sebelumnya seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan
berusaha untuk menyisir rambutnya namun tidak berhasil. Gangguan persepsi merupakan ketidak
mampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi pada pasien stroke antara lain dapat
terjadi disfungsi persepsi visual,gangguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.

Stroke adalah penyakit motor neuron atas dan kehilanagn kontrol volunteer terhadap gerakan motorik.
Disfungsi yang paling umum adalah hemiplegia,disamping ada hemiparesis.

Etiologi

Brunner & Suddart,(2002) menjelaskan stroke biasanya di akibatkan dari salah satu dari emapt kejadian :

a) Trombosis (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher),Patofisiologi stroke

b) Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang di bawa ke otak dari bagian tubuh yang
lain),

c) Iskemia (penurunan aliran darah ke area otak), dan

d) Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak
atau ruang sekitar otak)

3. Tanda dan gejala

Serangan awal stroke umumnya berupa gangguan kesadaran,tidak sadar, bingung, sakit kepala, sulit
konsentrasi, disorientasi, atau dalam bentuk lain. Gangguan kesadaran dapat muncul dalam bentuk lain
berupa perasaan ini tidur, sulit mengingat, penglihatan kabur, dan sebagainya (Junaidi,2012).
4. Patofisiologi

Otak manusia kira-kira merupakan 2% dari berat badan orang dewasa.otak menerima 20% dari curah
jantung dan memerlukan sekitar 20% pemakain oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap
harinya.otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam seluruh tubuh manusia dan
terutama berasala dari metabolisme oksidasi glukosa.jaringan otak sangat rentan dan kebutuhan akan
oksigen dan glukosa melalui aliran darah adalah konstan.metabolisme otak merupakan proses tetap dan
kontinu,tanpa ada masa istirahat (Sylvia. Price,1995).

Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensitif karena jaringan yang lunak maupun karena fungsinya
yang sangat vital. Untuk melindungi otak ada dua mekanisme tubuh yang berperan yaitu mekanisme
anastomisis dan mekanisme autoregulasi. Mekanisme anastomosis berhubungan dengan

9. Komplikasi

- Hipertensi / hipotensi

- Kejang

- Peningkatan tekanan intrakarnial (TIK)

- Kontraktur

- Tonus otot abnormal

- Trombosis vena

- Malnutrisi

- Aspirasi

- Inkontinensia urine (Tarwoto, 2007)

Penatalaksanaan

a. Kendalikan hipertensi

b. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf

c. Perdarahan intraserebral

- Obati penyebabnya

- Turunan TIK yang menetap

- Tindakan bedah

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan radiologi

1. CT-scan

2. Foto thorax

b. Pemeriksaan laboratorium

1. Fungsi lumbal

2. Pemeriksaan darah rutin

3. Pemeriksaan kimia darah

4. Pemeriksaan darah lengkap

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian

Menurut Doengoes (2000) data fokus pada pasien stroke hemoragik adalah :

a. Wawancara

1) Data subyektif

Pernyataan pasie apakah merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan

- Pernyataan pasien apakah merasa mudah lelah,susah untuk beristirahat

- Pengertian pasien tentang penyakitnya

2) Data obyektif

- Tanda-tanda peningkatan TIK

- Gangguan tingkat kesadaran

- Orientasi terhadap tempat,waktu dan orang

b. Data fokus
1) Aktivitas

DS : Adanya kesulitan dan kelemahan

DO : Gangguan tonus otot (flaksid, spastis) dan kelemahan umum

2) Sirkulasi

DO : Perubahan tekanan darah (hipertensi arterial, nadi : frekuensi dapat bervariasi karena adanya
ketidakstabilan fungsi jantung / kondisi jantung, obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor)

3) Integritas Ego

DS : perasaan tidak berdaya

DO : Kesulitan untuk mengekspresikan diri

4) Eliminasi

DS : -

DO : Inkontinensia kandung kemih

5) Makanan/cairan

DS : Mual, muntah perubahan selera

DO : Muntah proyektil

6) Neurosensori

DS : Sakit kepala, akan sangat berat denagn adanya perdarahan intraserebral

DO : Ektermitas : kelemahan / paralisis (kontralateral pada semua jenis stroke)

7) Nyeri/kenyamanan

DS : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena)

DO : Gelisah, wajah menyeringai, tidak bisa istirahat

8) Interaksi sosial

DO : masalah bicara ketidakmampuan untuk berkomunikasi

Diagnosa keperawatan

PERUBAHAN PERFUSI JAR SEREBRAL B.D. INTERUPSI ALIRAN DARAH, HEMORAGI, VASOSPASME
SEREBRAL, EDEMA SEREBRAL
KERUSAKAN MOBILITAS FISIK B.D. HEMIPARESIS, KEHILANGAN KESEIMBANGAN & KOORDINASI

NYERI B.D. HEMIPLEGI & DISUSE

KURANG PERAWATAN DIRI (HIGIENE, TOILETING, BERPINDAH, MAKAN) B.D. ADANYA GEJALA SISA
STROKE

INKONTINENSIA B.D. KANDUNG KEMIH FLAKSID, KETIDAKSTABILAN DESTRUSOR

PERUBAHAN PROSES BERFIKIR B.D. KERUSAKAN OTAK, KONFUSI

KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL B.D. KERUSAKAN OTAK

RESIKO KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT B.D. HEMIPARESIS/HEMIPLEGIA, PENURUNAN MOBILITAS

PERUBAHAN PROSES KELUARGA B.D. BEBAN PEMBERIAN PERAWATAN

2. Fokus intervensi

a. Pengertian

Perubahan perfusi jaringan merupakan suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan
untuk memelihara jaringan pada tingkat kapiler (Nanda, 2007). Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan (Nanda,2012).

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang
dapat mengganggu kesehatan (Nanda,2012).

Diagnosa Keperawatan

1.      Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.

2.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,
pembedahan tumor, edema serebri, hipoksia seebral.

3.      Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan.

4.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek afasia pada ekspresi atau interpretasi,
kerusakan sirkulasi verbal.

5.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah dan tidak nafsu makan.

6.      Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b.d ketidakmampuan

mengenai informasi.

Intervensi

Dx 1: Nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial

Tujuan: Nyeri yang dirasakan berkurang

Kriteria Hasil:

o   Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau dapat diadaptasi ditunjukkan penurunan
skala nyeri. Skala = 2

o   Klien tidak merasa kesakitan.

o   Klien tidak gelisah

Intervensi:

1)      Teliti keluhan nyeri: intensitas, karakteristik, lokasi, lamanya, faktor yang memperburuk dan
meredakan.

R/ Nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan oleh pasien. Identifikasi karakteristik
nyeri dan faktor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi
yang cocok dan untuk mengevaluasi keefektifan dari terapi yang diberikan.

2)      Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis,
perubahan tanda vital.

R/ Merupakan indikator/derajat nyeri yang tidak langsung yang dialami.

3)      Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri dengan segera jika nyeri timbul. 

R/ Pengenalan segera meningkatkan intervensi dini dan dapat mengurangi beratnya serangan.

4)      Berikan kompres dingin pada kepala.

R/ Meningkatkan rasa nyaman dengan menurunkan vasodilatasi.

5)      Mengajarkan  tehnik relaksasi dan metode distraksi

R/ Mengurangi rasa nyeri yang dialami klien.

6)      Kolaborasi pemberian analgesic.

R/ Analgesik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri berkurang

Dx 2: Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial,

pembedahan tumor, edema serebri, hipoksia seebral.

Tujuan: Perfusi jaringan membaik ditandai dengan tanda-tanda vital stabil

Kriteria hasil:

o   Tekanan perfusi serebral  >60mmHg, tekanan intrakranial <15mmHg, tekanan arteri rata-rata 80-
100mmHg

o   Menunjukkan tingkat kesadaran normal

o   Orientasi pasien baik

o   RR 16-20x/menit

o   Nyeri kepala berkurang atau tidak terjadi

Intervensi:

1)      Pantau status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar. 

R/ Mengkaji adanya perubahan pada tingkat kesadran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat
dalam menentukan okasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.
2)      Pantau tanda vital tiap 4 jam.

R/ Normalnya autoregulasi mempertahankan aliran darah ke otak yang stabil. Kehilangan autoregulasi
dapat mengikuti kerusakan vaskularisasi serebral lokal dan menyeluruh.

3)      Pertahankan posisi netral atau posisi tengah, tinggikan kepala 200-300. 

R/ Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah vena
yang selanjutnya akan meningkatkan TIK.

4)      Pantau ketat pemasukan dan pengeluaran cairan, turgor kulit dan keadaan membran mukosa.

R/ Bermanfaat sebagai indikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan.

5)      Bantu pasien untuk menghindari/membatasi batuk, muntah, pengeluaran feses yang

dipaksakan/mengejan.

R/ Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intra toraks dan intra abdomen yang dapat meningkatkan
TIK.

6)      Perhatikan adanya gelisah yang meningkat, peningkatan keluhan dan tingkah laku yang tidak sesuai
lainnya.

R/ Petunjuk non verbal ini mengindikasikan adanya penekanan TIK atau menandakan adanya nyeri
ketika pasien tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal.
7)      Kolaborasi:

o   Kolaborasi dalam pemberian oksigen

R/ Memenuhi kebutuhan oksigen

o   Berikan sedative atau analgetik dengan kolaboratif.

R/ Mengurangi peningkatan TIK

Dx 3: Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan pergerakan dan kelemahan

Tujuan : Gangguan mobilitas fisik teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan

Kriteria Hasil :

Pasien mendemonstrasikan tehnik / prilaku yang memungkinkan dilakukannya kembali aktifitas.

http://rikardbaek.blogspot.com/2016/10/asuhan-keperawatan-tumor-otak.html?m=1

Manifestasi Klinis

Manifestasi secara umum pada tumor otak antara lain:

1.      Nyeri kepala
Nyeri kepala biasanya terlokalisir, tapi bisa juga menyeluruh. Biasanya muncul pada pagi hari setelah
bangun tidur dan berlangsung beberapa waktu, datang pergi (rekuren) dengan interval tak teratur
beberapa menit sampai beberapa jam. Serangan semakin lama semakin sering dengan interval semakin
pendek. Nyeri kepala ini bertambah hebat pada waktu penderita batuk, bersin atau mengejan (misalnya
waktu buang air besar atau koitus). Nyeri kepaia juga bertambah berat waktu posisi berbaring, dan
berkurang bila duduk. Penyebab nyeri kepala ini diduga akibat tarikan (traksi) pada pain sensitive
structure seperti dura, pembuluh darah atau serabut saraf. Nyeri kepala merupakan gejala permulaan
pada tumor otak yang terletak di daerah lobus oksipitalis.

2.      Perubahan Status Mental

Gangguan konsentrasi, cepat lupa, perubahan kepribadian, perubahan mood dan berkurangnya inisiatif
adalah gejala-gejala umum pada penderita dengan tumor lobus frontal atau temporal. Gejala ini
bertambah buruk dan jika tidak ditangani dapat menyebabkan terjadinya somnolen hingga koma.

3.      Seizure

Adalah gejala utama dari tumor yang perkembangannya lambat seperti astrositoma, oligodendroglioma
dan meningioma. Paling sering terjadi pada tumor di lobus frontal baru kemudian tumor pada lobus
parietal dan temporal.

4.      Edema Papil

Gejala umum yang tidak berlangsung lama pada tumor otak, sebab dengan teknik neuroimaging tumor
dapat segera dideteksi. Edema papil pada awalnya tidak menimbulkan gejala hilangnya kemampuan
untuk melihat, tetapi edema papil yang berkelanjutan dapat menyebabkan perluasan bintik buta,
penyempitan lapangan pandang perifer dan menyebabkan penglihatan kabur yang tidak menetap.
Penyebab edema papil ini biasanya terjadi bila tumor yang lokasi atau pembesarannya menekan jalan
aliran likuor sehingga mengakibatkan bendungan dan terjadi hidrocephallus

5.      Muntah
Muntah sering mengindikasikan tumor yang luas dengan efek dari massa tumor tersebut juga
mengindikasikan adanya pergeseran otak. Muntah berulang pada pagi dan malam hari, dimana muntah
yang proyektil tanpa didahului mual menambah kecurigaan adanya massa intrakranial.

6.      Vertigo

Pasien merasakan pusing yang berputar dan mau jatuh.

7.      Kejang

Ini terjadi bila tumor berada di hemisfer serebri serta merangsang korteks motorik. Kejang yang sifatnya
lokal sukar dibedakan dengan kejang akibat lesi otak lainnya, sedang kejang yang sifatnya umum atau
general sukar dibedakan dengan kejang karena epilepsi. Tapi bila kejang terjadi pertama kali pada usia
dekade III dari kehidupan harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor otak.

            

 Gejala spesifik tumor otak yang berhubungan dengan lokasi:

1.      Lobus frontal

·         Menimbulkan gejala perubahan kepribadian

·         Bila tumor menekan jaras motorik menimbulkan hemiparese kontra lateral, kejang fokal

·         Bila menekan permukaan media dapat menyebabkan inkontinentia

·         Bila tumor terletak pada basis frontal menimbulkan sindrom foster kennedy

·         Pada lobus dominan menimbulkan gejala afasia

2.       Lobus parietal

·         Dapat menimbulkan gejala modalitas sensori kortikal hemianopsi homonym

·         Bila terletak dekat area motorik dapat timbul kejang fokal dan pada girus angularis menimbulkan
gejala sindrom gerstmann’s

3.      Lobus temporal

·         Akan menimbulkan gejala hemianopsi, bangkitan psikomotor, yang didahului dengan aura atau
halusinasi

·         Bila letak tumor lebih dalam menimbulkan gejala afasia dan hemiparese

·         Pada tumor yang terletak sekitar basal ganglia dapat diketemukan gejala choreoathetosis,
parkinsonism.

4.         Lobus oksipital

·         Menimbulkan bangkitan kejang yang dahului dengan gangguan penglihatan

·         Gangguan penglihatan yang permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia,

objeckagnosia
5.         Tumor di ventrikel ke III

Tumor biasanya bertangkai sehingga pada pergerakan kepala menimbulkan obstruksi dari cairan
serebrospinal dan terjadi peninggian tekanan intrakranial mendadak, pasen tiba-tiba nyeri kepala,
penglihatan kabur, dan penurunan kesadaran

6.       Tumor di cerebello pontin angie

·         Tersering berasal dari N VIII yaitu acustic neurinoma

·         Dapat dibedakan dengan tumor jenis lain karena gejala awalnya berupa gangguan fungsi
pendengaran

·         Gejala lain timbul bila tumor telah membesar dan keluar dari daerah pontin angel

7.      Tumor Hipotalamus

·         Menyebabkan gejala TTIK akibat oklusi dari foramen Monroe

·         Gangguan fungsi hipotalamus menyebabkan gejala: gangguan perkembangan seksuil pada anak-
anak, amenorrhoe,dwarfism, gangguan cairan dan elektrolit, bangkitan

8.      Tumor di cerebelum

·         Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem
·         Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal

9.      Tumor fosa posterior

Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystacmus, biasanya
merupakan gejala awal dari medulloblastoma.

Konsep Dasar Askep tumor otak

2..2.1.  Pengkajian

a.       Identitas

Nama, umur, jenis kelamin, usia, status, agama, alamat, pekerjaan, dan identitas penanggung jawab.

b.      Riwayat Sakit dan Kesehatan

·      Keluhan utama

Biasanya klien mengeluh nyeri kepala

·      Riwayat penyakit saat ini

Klien mengeluh nyeri kepala, muntah, papiledema, penurunan tingkat kesadaran, penurunan
penglihatan atau penglihatan double, ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia), hilangnya
ketajaman atau diplopia.

·      Riwayat penyakit dahulu

Klien pernah mengalami pembedahan kepala

·      Riwayat penyakit keluarga

Adakah penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang mungkin ada hubungannya dengan penyakit
klien sekarang, yaitu riwayat keluarga dengan tumor otak.

·      Pengkajian psiko-sosio-spirituab

Perubahan kepribadian dan perilaku klien, perubahan mental, kesulitan mengambil keputusan,
kecemasan dan ketakutan hospitalisasi, diagnostic test dan prosedur pembedahan, adanya perubahan
peran.

c.       Pemeriksaan Fisik (ROS : Review of System)

Pemeriksaan fisik pada klien dengan tomor otak meliputi pemeriksaan fisik umum per system dari
observasi keadaan umum, pemeriksaan tanda-tanda vital, B1 (breathing), B2 (Blood), B3 (Brain), B4
(Bladder), B5 (Bowel), dan B6 (Bone).
v  Pernafasan B1 (breathing)

Bentuk dada : normal

Pola napas : tidak teratur 

Suara napas : normal

Sesak napas : ya

Batuk : tidak

Retraksi otot bantu napas; ya

Alat bantu pernapasan: ya (O2 2 lpm)

v   Kardiovaskular B2 (blooding)

Irama jantung : irregular

Nyeri dada : tidak

Bunyi jantung ; normal

Akral : hangat
Nadi : Bradikardi

Tekanan darah Meningkat

v  Persyarafan B3 (brain)

Penglihatan (mata)     : Penurunan penglihatan, hilangnya ketajaman atau diplopia.

Pendengaran (telinga): Terganggu bila mengenai lobus temporal

Penciuman (hidung)  : Mengeluh bau yang tidak biasanya, pada lobus frontal

Pengecapan (lidah)    : Ketidakmampuan sensasi (parathesia atau anasthesia)

Gangguan neurologi:

1.      Afasia: Kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif atau kesulitan berkata-
kata, reseotif atau berkata-kata komprehensif, maupun kombinasi dari keduanya.

2.      Ekstremitas: Kelemahan atau paraliysis genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflex
tendon.

3.      GCS: Skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi
koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan.
Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1– 6 tergantung responnya
yaitu :

a.       Eye (respon membuka mata)

(4) : Spontan

(3) : Dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).

(2) : Dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)

(1) : Tidak ada respon

b.      Verbal (respon verbal)

(5)   : Orientasi baik

(4) : Bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.

(3)  : Kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat.
Misalnya “aduh…, bapak…”)

(2)   : Suara tanpa arti (mengerang)

(1)   : Tidak ada respon

c.         Motor (respon motorik)

(6) : Mengikuti perintah

(5) : Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)

(4) : Withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang
nyeri)

(3) : Flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).

(2) : Extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).

(1) : Tidak ada respon

v  Perkemihan B4 (bladder)

1.      Kebersihan : bersih

2.      Bentuk alat kelamin : normal

3.      Uretra : normal

4.      Produksi urin: normal

v  Pencernaan B5 (bowel)

1.      Nafsu makan : menurun

2.      Porsi makan : setengah

3.      Mulut : bersih

4.      Mukosa : lembap

v  Muskuloskeletal/integument B6 (bone)

1.      Kemampuan pergerakan sendi : bebas

2.      Kondisi tubuh: kelelahan

Intervensi:

1)      Kaji derajat mobilisasi pasien dengan menggunakan skala ketergantungan

( 0-4 )

R/ Seseorang dalam semua kategori sama-sama mempunyai resiko kecelakaan.

2)      Letakkan pasien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan karena tekanan.

 R/ Perubahan posisi yang teratur meningkatkan sirkulasi pada seluruh tubuh.
3)      Bantu untuk melakukan rentang gerak

R/ Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi.

4)      Tingkatkan aktifitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai kemampuan

R/ Proeses penyembuhan yang lambat sering kali menyertai trauma kepala, keterlibatan pasien dalam
perencanaan dan keberhasilan.

5)      Berikan perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab.

R / : Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit

Dx 4: Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan efek afasia pada ekspresi atau interpretasi,
kerusakan sirkulasi verbal

Tujuan: Klien dapat membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat di ekspresikan

Kriteria Hasil :

o   Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi

o    Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan

o   Menggunakan sumber-sumber dengan tepat

Intervensi :

1)      Kaji tipe/derajat disfungsi seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mangalami kesulitan
berbicara atau membuat pengertian sendiri

R/ Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien
dalam bebrapa atau seluruh tahap proses komunikasi.

2)      Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik

R/ : Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau ucapn yang keluar dan tidak menyadari
bahwa komunikasi yang diucapkan tidak nyata.

3)      Minta pasien untuk mengikuti perintah sederhana

R/ Menilai adanya kerusakan motorik.

4)      Katakan secara langsung pada pasien, bicara perlahan dan tenang

R/ Menurunkan kebingungan/ansietas selama proses komunikasi dan respon pada informasi yang lebih
banyak pada satu waktu tertentu.

Dx 5: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah dan tidak nafsu makan.

Tujuan: Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi setelah dilakukan keperawatan

Kriteria Hasil:
o   Nutrisi klien terpenuhi

o   Mual berkurang sampai dengan hilang.

Intervensi:

1)      Hidangkan makanan dalam porsi kecil tapi sering dan hangat.

R/ Makanan yang hangat menambah nafsu makan.

2)      Kaji kebiasaan makan klien.

R/ Jenis makanan yang disukai akan membantu meningkatkan nafsu makan klien.

3)      Ajarkan teknik relaksasi yaitu tarik napas dalam.

R/ Tarik nafas dalam membantu untuk merelaksasikan dan mengurangi mual.

4)      Timbang berat badan bila memungkinkan.

R/ Untuk mengetahui kehilangan berat badan.

5)      Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian vitamin

R/ Mencegah kekurangan karena penurunan absorsi vitamin larut dalam lemak

Dx 6: Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b/d ketidakmampuan

mengenal informasi.

Tujuan: dapat menyatakan pemahamannya menggenai penyakit, tindakan pengobatan dan

prognosisnya.

Kriteria hasil: Klien/keluarga mengungkapkan pemahaman tentang kondisi dan pengobatan, memulai
perubahan perilaku yang tepat.

Intervensi:

1)      Diskusikan etiologi individual dari sakit kepala bila diketahui. 

R/ Mempengaruhi pemilihan terhadap penanganan dan berkembnag ke arah proses penyembuhan.

2)      Bantu pasien dalam mengidentifikasikan kemungkinan faktor predisposisi. 

R/ Menghindari/membatasi faktor-faktor yang sering kali dapat mencegah berulangnya serangan.

3)      Diskusikan mengenai pentingnya posisi/letak tubuh yang normal. 

R/ Menurunkan regangan pada otot daerah leher dan lengan dan dapat menghilangkan ketegangan dari
tubuh dengan sangat berarti.

4)       Diskusikan tentang obat dan efek sampingnya.

R/ Pasien mungkin menjadi sangat ketergantungan terhadap obat dan tidak mengenali bentuk terapi
yang lain.

2.2.4.      Implementasi

Sesuai intervensi

2.2.5.      Evaluasi

Sesuai tujuan

Miningitis