PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

KECAMATAN SEPAKU
DESA TENGIN BARU
No. 64.09.04.2001 Alamat : Jl. Negara Km.35 RT.12 Desa Tengin Baru 0542-7218425 Kode Pos. 76148

SURAT KETERANGAN
TIDAK MEMILIKI AKTE KELAHIRAN DAN IJASAH

Bahwa nama yang tertera di bawah ini :

1. Nama : Katinem
TTL : Banyuwangi, 11 Maret 1941
Alamat : Jl. Imam Bonjol RT.06 Desa Tengin Baru Kecamatan Sepaku
Kab. Penajam Paser Utara

2. Nama : Kusnan
TTL : Banyuwangi, 10 Juli 1970
Alamat : Jl. Imam Bonjol RT.06 Desa Tengin Baru Kecamatan Sepaku
Kab. Penajam Paser Utara

3. Nama : Kamsiah
TTL : Semarang, 10 Mei 1972
Alamat : Jl. Imam Bonjol RT.05 Desa Tengin Baru Kecamatan Sepaku
Kab. Penajam Paser Utara

4. Nama : Daman Nuri

TTL : Banyuwangi, 23 Desember 1976
Alamat : Jl. Imam Bonjol RT.06 Desa Tengin Baru Kecamatan Sepaku
Kab. Penajam Paser Utara

Menyatakan tidak memiliki akte kelahiran dan ijasah, surat ini untuk keperluan turun
waris.

Demikian surat keterangan tidak memiliki akte kelahiran dan ijasah ini saya buat
dengan sesadar-sadarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Tanggal 08 Agustus 2020

Kepala Desa Tengin Baru

AHMAD MAULADIN