Form Permohonan KIP Kuliah : Bantuan UKT

Yth. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Alumni

Melalui Kepala Bagian Kesejahteraan Mahasiswa dan Administrasi Alumni
Universitas Sebelas Maret

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Yayan putra jatmika

NIM : K3217081
Program Studi /Fakultas : Pendidikan seni rupa/ FKIP
Nomor HP/WA : 085726548891
Alamat Asal : RT 03 RW 05 Kalangan, Glodogan, Klaten Selatan
Besaran UKT : Rp. 3.375.000,00

Bermaksud mengajukan KIP Kuliah : Bantuan UKT Semester Gasal Tahun Akademik
2020/2021 karena orang tua / wali yang menanggung biaya kuliah terdampak pandemi
covid-19 yaitu Penghasilan dari tempat bekerja menurun dan urang mampu untuk
menanggung Uang Kuliah Tunggal.

Saya juga tidak sedang menerima beasiswa yang berasal dari APBN/APBD/Swasta yang
membiayai UKT secara penuh/sebagian pada semester ganjil tahun akademik 2020/2021.

Berikut saya sertakan berkas pendukung permohonan KIP Kuliah : Bantuan UKT
sebagai berikut:
1. Foto copy Kartu Indonesia Pintar/ Kartu Keluarga Sejahtera/ Program Keluarga Harapan
(apabila memiliki)
2. Surat keterangan penghasilan ayah dan ibu/ wali yang menanggung biaya kuliah dari
instansi/perusahaan tempat bekerja/RT dan RW
3. Kartu Hasil Studi semester Februari – Juli 2020
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk mahasiswa
5. Foto copy Kartu Keluarga
6. Bukti pembayaran UKT Semester Februari – Juli 2020

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, kami
ucapkan terima kasih.

Surakarta, 29 Juli 2020

Mengetahui,
Orang Tua Mahasiswa, Pemohon,

Sasmito Yayan putra jatmika

K3217081