Anda di halaman 1dari 1

UNIT KEGIATAN MAHASISWA BELA DIRI

POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN


Jl. Soekarno-Hatta KM 8, Balikpapan, 76126
Telp. (0542) 860895,862305, Fax : 861107

SURAT KETERANGAN AKTIF ORGANISASI BELADIRI


POLITEKNIK NEGERI BALIKPAPAN

No : 002/UKM-BD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Naufal Derian

Jabatan : Ketua UKM Beladiri Politeknik Negeri Balikpapan

Dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa :

Nama : Khairunnisa Mursyidah

NIM : 922018021

Adalah benar – benar anggota aktif Organisasi Beladiri terhitung September 2018
sampai saat ini.

Demikian surat ini kami buat dengan sebenarnya agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Balikpapan, 13 Februari 2019


Ketua UKM Beladiri Poltekba

Naufal Derian

Anda mungkin juga menyukai