KETUA RT.006 RW.

001
KELURAHAN KEMANG AGUNG KECAMATAN KERTAPATI
Jl. Abikusno Cokro Suyoso RT.006 - Palembang 30258

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /SKD/RT-06/RW-01/ / .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ERWINSYAH
b. Jabatan : KETUA RT.06 / RW.01 Kel. Kemang Agung

Dengan ini menerangkan bahwa,

a. Nama :
b. Tempat/Tgl Lahir :
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
d. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
e. Pekerjaan :
f. No. KK :
g. No. NIK :
h. Alamat : Jl. Abikusno Cokro Suyoso RT.06 / RW.01 No : ……….……..
Kelurahan : Kemang Agung - Kecamatan : Kertapati

Memang benar yang bersangkutan adalah Warga RT.06 / RW.01 Kel. Kemang Agung

Surat Keterangan Domisili ini dibuat untuk :

1. … ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. … ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Palembang,
KETUA RT.006 / RW.001

ERWINSYAH
 KETUA RT.006 RW.001
KELURAHAN KEMANG AGUNG KECAMATAN KERTAPATI
Jl. Abikusno Cokro Suyoso RT.006 - Palembang 30258

SURAT PENGANTAR
Nomor : /SP/ RT-06/RW-01/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : ERWINSYAH
b. Jabatan : KETUA RT.06 / RW.01 Kel. Kemang Agung

Dengan ini menerangkan bahwa,

a. Nama :
b. Tempat/Tgl Lahir :
c. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
d. Kebangsaan/Agama : Indonesia / Islam
e. Pekerjaan :
f. No. KK :
g. No. NIK :
h. Alamat : Jl. Abikusno Cokro Suyoso RT.06 / RW.01 No : ……….……..
Kelurahan : Kemang Agung - Kecamatan : Kertapati

Memang benar yang bersangkutan adalah Warga RT.06 / RW.01 Kel. Kemang Agung

Surat Keterangan ini dibuat untuk :

1. –
2. -

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Palembang,
KETUA RT.006 / RW.001

ERWINSYAH