TANDA TERIMA 1țANTUANLANC,SUNC,TUNAI (BIT)

BANTUAN GUBERNUR & SUMIÎANC,ANASN

PEMPROV KAL/MANȚAN UȚARA
Sudah Tcrima Dari Bantuan Gubcrnur Kaltara & Sumbangan ASN Pcmprov Kaltmantan Utara

Uang banyaknya Dua Rafus Ribu Rupiah

Rłncian Penggunaan Bantuan untuk Biaya Hldup sehubungan dengan adanya Pandemt Covłd- 19
dl Provłnsi Kalłmantan Utora
Atos namn
NomorK'le/
6405 otU80 ootYJ
Identitas Diri
Nomor TIP
Alamat Lengkap

Terbilang Rp 200,000,- Sebatik, Mei 2020

Tanda Tangan Penerłma Bantuan,

Nama Lengkap

PROVINSt UTARA
KALMANTAN KARTU TANDA PENDCDCK
KABUPATEN
NIK
REPUBLIK INDONESIA

001000
 BERITA ACARA SERA!I TERIMA

Pada han Ä.. bulan tahun bertempat di

tangan di bawah inn: ami yang bertanda

Nama
NIP.
Jabatan
Instansi•
Alamat
Yang bertindak untuk dan atas nama Petugas Penyalur Bantuan Sosial
Provinsi Kalimantan Pemerintah
Utara, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAKKESATU.
2. Nama
Nomor KTP «of 01680 0002
Alamat

Yang bertindak untuk dan atas nama Penerima Bantuan Sosial Iainnya, yang
selanjutnya disebut sebagai PIH.AKREDUX
PIHAR KESATUmenyalurkan bantuan sosial berupa sebanyak untuk
diserahkan atau disalurkan kepada PIHAKKEDUAdalam kondisi baik/layak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK SATU ,

Nb. PIHAKKEDUAmelampirkan bukti foto kopi KTPdan Kartu Keluarga

i

ı :!vııııııı
 TANDA TERIMA BANTUAN
I,ANGSUNG TUNAI (BLT)
BANTUAN GUBERNUR & SUMBANGAN ASN
PEMPROV KALIMANTAN (TARA
Sudah Terima Dari
Bantuan Gubcrnur Kaltara & Sumbangan ASN Pcmprov Kaltmantan Utara
Uang banyaknya
Dua Ratus Rihu Rupiah

Rinctan Penggunaan Bantuan untuk maya Hidup schubungan dengan adanya Pandemi Covid-19
di Provinst Kalimantan Utara
Atas namn
Nomor K'IY/
Identitas Diri 6+)501910? 81 000,1

Nomor HP
Alamat Lengkap

Terbilang Rp 200,000,- Sebatik,

Tanda Tangan Penenma Bantuan,

N Lengkap

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

XABUPATEN NUNUKAN
REPUBLIK INDONESIA
BANYUMAS,
• ,PEREMPUAN CoiDaratv
RTAW
Kevoesa *PADAtOt
;*BATIR
'SIAM
• KAWIN t•a-JNUKAN
•PERA2.aAT DESA 2013
WM
1107-2018
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada han.â..mb tanggal .fl.. bulan ..S. tahun .Qg!?,

bertempat di karni yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Nama .. . .........IA.M\Y Ă
NIP. : .ąn•s.ęzgą.. . ...IO.$.QS QOO
Jabatan
Instansi•
Alamat
Yang bertindak untuk dan atas nama Petugas Penyalur Bantuan SosialPemerintah
ProvinsiKalimantan Utara, yang selanjutnyadisebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama
Nomor KTP 64050151 0001
Alamat

Yang bertindakuntuk dan atas nama Penerima Bantuan Sosiallainnya,yang

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyalurkan bantuan sosialberupa sebanyak untuk

diserahkan atau disalurkan kepada PIHAKKEDUAdalam kondisi baik/layak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU ,

Nb. PIHAK KEDUA melampirkan bukti fotokopi KTP dan Kartu Keluarga
 TANDA TERIMA
BANTUAN & st M /BANGANASN
I'F,MPROV K'AI,/MAN'/'AN UTA
Sudnh Tcrima Dari nantunn Gubcrnut Kaltara SumbangnnASN Pcmprov Kaltmantan Utnra

Uang bans,tiknyu Raf'ts Rihu Rupla/'

Rtncian Pcnggunnnn nnntunn untuk Binyn I lidup schubungnn dcngnn ndnnyn Pandemi Covid- í 9
di Ptovtnsi KnlłmnntanUtnrn
Atns nnłnn
Notnoľ K 1”'/
Identitns Diľi
Nomoľ'IP
Alnmnt Lenglĺnp

Terbilang Rp 200,000,- Sebatik,

Tanda Tangan Pcncrĺĺna Bantuan,

Nama Lcngkap

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PENDUDUK*

KABUPATEN NUNUKAN KARTU TANDA
REPUBLIK INDONESIA
 ACARA SEP.AH ΤΈΡ.ΙΜΑ

-2- tahun di kamzyar.g

l-

Yang u=tuk atas Pa:g.s Ρεηγ•αΙιιτBantuan

L.'tara- ΡΤΗ.ΑΚKESATV

2-

---κτ51
Yang uatu.k dan Bantu,an lai:nnya,yang
MHA.K

&.ntuan
atau ΜΗ.Α.Κ
KDUA d,alamkondisi
Bez-ita &rah Tkima untuk digunakan

ΜΙ--ΙΑΚ ΡΙΗ.ΑΚ K.ESATTJ,

(---ΕΙΝ.4-ΈΙ--τ - -ΑΑ-)
ΜΙ--ΙΑΚΚΕΤΥ-ΤΑ dan Kartu Keluarga
 第
T

1
! 1 Pettawir•n
T
ー
1
2019
7
ー
1
阯 第

ョ ーー 101
・ト
001
4 .JENDRU
ーー
1
妄

Kowa
第
一
No
SUDiRMAN
KARTU

お
当
・
響
呂
T
当 よ
ロ
T
・
コ
L
多 5
ロ
ま
No.

の
T
・
Pas

・
受
00k 12 KELUARGA

一
')
も
; ョ よ
第ま
:
0 ニ
:
ロ
2
ロ
.
KITAP 8
一 -鬟一
ド
ま
8
ロ
135
TAAAT KKー0・
2・
TAMAT
P
「bu 臭
ュマ
ぎ
の
2 9累 ま
P
・ ・
0 DE
え コヨ
ー
T T ー コ
N
の .】・・
陰NUNUKAN
PADAIDI
SEBATIK
1
一
NT

日
至
 TANDA TF,RIMA BAN" AN l,ANGSt NG 'l UNAI
BANTUAN GUBERNI R & SUMBANGAN ASN
KAI,IMAN'I'AN UTA RA
Sudah Tcnma Dan nantunn Gubcrnut Kaltara & Sumbangan ASN Pemprov Kalimantan t.Jtara

Uang bansaknya Dua Ratus Rif'" Rupia/'

Rinctan Penggunaan Bantuan untuk maya I Ildup schubungnn dcngnn adanya Pandemi ('ovid- 19
dl Provtnsj Kalimantan Utara
Atas nama
Nomor 1'1'/
Identitas Diri 0004
Nomor
Alnmnt Lengkap

Terbilang Rp 200,000,- Sebatik Mei 2020

Tanda Tangan Pcncnma Bantuan,

Nama Lcngkap

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

KABUPATEN NUNUKAN
KARTU TANDA PENDUDUK
REPUBLIK INDONESIA

20'2
9
9
0
9
0
0
い
0 9
NYC
あ
・
N
9
9 N
蔓 は
」 蜑
イ
ト
、
っ
0
っ ・
S
S
イ ON
一
ト 第 山
W. .
」
豸 ト
箋 話
NON 一 ー トト
っ
ト
く
イト
eUJEN

畄 岩 0
の
d ・
チ
9 ー ト
箋ト箋ト
トトト
箋

く
工
山
工
3
っ の・

っ
っエ
エ
d
69g00 3 第 一
81 っ
IS
っ ト る一
一一 S N
一
&
一 一
9 ま イ山 N
僕 《
6
岳 9 ト ト ト← る
9-0NO 9 ← d
《
ト ト 品
0 ← ヒ ー ま
と の
《 ョ
一 q
コ ト
・
コ
言 っ
《 ・
ON
090 岳 9 当 る
ト
ト 山 ON
く
d 2
山
N09N08
っ
s
く
凹 一一
u 5
・
ON
の
つ ュ
2d
・
一
ー
一 ・ 一
マ
呂 ま疇呂
09 、
、 に に60
YIN
0 0 0おあ
3 一
帛′ g900g3
03ま
匹 ueq
工
VISäNOONl

当ロ
田 の S
山 田
コ NOONOON
NOON 巴u
髜の コ
市 2E8
・
エ 一 一
OZ 30
っ
w ON 一 ue6u
丐 の
9 ト
0
一
粤
IONV
・ く コ 三・
& =・ >
号 d q
コ 一
】】 】 工
の 】
ー 33S 66
を
ト
S
一 ト
ー ue
ま 当
ー 一
一
0

・
ON
 SNI) TERIMA BANTI AN LANGSUNG TUNA/
(BLT)
BANTUAN GI BERNUR & st MBANGAN ASN
PEMPROV KAL/MANȚAN (TARA
Sudah Tenma Dari
Bantuan Gubcrnur Kaltara & Sumbangan ASN Pcmprov Kaltmantan
Utara
Vang ban.',aknF
Dua Ratus Ribu Rupiah

Rtnctan Penggunaan Bantuan untuk Błaya Iltdup schubungan dengan adanya Pandemi
Covid-19
dl Provłnst Kalłmantan Utara
Atos namn
Nomor I P/
Identitns Diri 0003

Nomor IIP
Alamat Lengkap

Terbilang Rp 200,000,- Sebatik,

Tanda Tangan Penenma Bantuan,

Nama Lengkap

PROVINSI KALIMANTANTMUR KARTU TANDA

KABUPATEN NUNUKAN PENDUDUK
NIK REPUBLIK INDONESIA
: TAmKM.

:EunK
•UENGUA.E TNGGA 12
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari tanggal bulan . tahun7J27es*

tangan di bawah ini: bertempat di kami yang bertanda

1. Nama .. ...T.ACIRYA
NIP.
Jabatan
Instansi:
Alamat
Yang bertindak untuk dan atas nama Petugas Penyalur Bantuan
Provinsi Kalimantan Sosial Pemerintah
Utara, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAKKESATU
2. Nama
NomorKTP 6805015306 7' 0003
Alamat

Yang bertindak untuk dan atas nama Penerima Bantuan Sosial lainnya,yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyalurkan bantuan sosialberupa sebanyak

diserahkan atau disalurkan kepada PIHAKKEDUAdalam kondisi untuk
baik/layak.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Nb. PIHAKKEDUAmelampirkan bukti foto kopi KTPdan Kartu Keluarga

 TANDA TERIMA BANTU
AN LANGSUNG TU (BİAT)
BANTUAN GUBERNUR & sı MBANGAN ASN
PVMPROV TARA
Sudah Tcrıma Darı
Bantuan Gubcrnur Kaltara & Sumbangan ASN Pcmprov Kalımantan
Utara
Uang banyaknya
I)ııa Ralli' Rihu Rupiah

Rıncıan Penggunaan Bantuan untuk Bıaya Ilıdup schubungan dengan adanya Pandcmı
Covıd-19
d' Provınsj Kahmantan Utara
Ataş nnmn .lzç
Nomor K I P/
IdentilasDiri 290 (9 0001
Nomor IIP
Alamal Lengkap

Terhilang RP 200,000,- Sebatik, eİ 2020

Tanda Tangan Pencrıma Banman,

Nama Lcngkap

KARTU TANDA PENDUDUK PROVINSI KALIMANTANTİMUR

KABUPATEN NUNUKAN
REPUBLIK INDONESIA NIK
Tm*TO
JENO

IS17
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada han tanggal bulan tahun , bertempat di kami yang bertanda

tangan di bawah ini:
I. Nama
NIP.
Jabatan
Instansi:
Alamat

Yang bertindak untuk dan atas nama Petugas Penyalur Bantuan Sosial Pemerintah
Provinsi Kalimantan Utara, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAKKESATU

2. Nama . -O đ\ąc,
Nomor KTP
Alamat

Yang bertindak untuk dan atas nama Penerima Bantuan Sosial lainnya,yang
selanjutnya disebut sebagai PIRAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyalurkan bantuan sosialberupa sebanyak untuk

diserahkan atau disalurkan kepada PIHAKKEDUAdalam kondisi baik/layak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU ,

(..lę»y:
Nb. PIHAKKEDUAmelampirkan bukti foto kopi KTPdan Kartu Keluarga
 N
No.
10 S 3 2 0.
FATWWATI
T
HASUAV•AT i

Perkawinan

, Nama

3
RT/RW

,
ma
Status
KEFALA

Dajam
ua.-ga
Lenskap

KELULRGÅ

(10H
21
Keluarga .

b
」「

一
PAOAi

.
一
t'.
Kepaia
Desa«elurahan
RT
0
」
END
SA

1
一

K1
SUDIRMAN

「
ga
05016 050128
0501 0g1410 05014107

KARTU
一
01688882

01072g7
2
NIK
一
9102

♂ 40036

81 81
3 No.
LAKI
No. PEREW PEREMP PEREMPU PEREMPU LÅKi-LAKt

Kei
PER EMPOA

Jenis

P25
-LAKI
3 amin
6405012702080199

,TOLI
Dokumen

KEPALA
sEBATbK
sEBATIK60 SEBATIK SEBATiK SEEATiK

E Tempat

BABA Imi
KELUARGA
No.
KELAARGA
4
rasi
Lahlr
KITASiKITAP

25 21 25 22 01 01 01 Tanggal

• 占
二6
1 ,1 7
,1 7,1 7 5
Lahir

1
,283 282
, ,186
4 9 6 4
ISLAM
ISLAM
ISLAM ISLAM
IStAM
ISLAM
「
Agama

6
Provinsi Kode KabupateniKota Kecamatan

BELLJM BELUM TAR4AT

Ayah
SL T P'SE DE RÅJAT SL T P/SE DE RAJAT

Pos
14 IAT 、
>
T
_KEPAQA TAMAT TAUAT SD/SEOERAJAT
SD/SEDERAJAT SO'SEOERAJAT

H Pendidikan

、
DATU
N
SD/SEDERA SD/SEDERAJAT

7 774
、 、

一
KALIMANTAN
Nama NUNUKAN SEBATIK

ㄗ DINAS

195
Oran
ALAM 」
AT

KEPENDIJDIJKAN

12198101
INTANG INTANG INTANG BONDENG

ATAN
Tua PE L AJAR/MAHASISWA PELAJ AR/MAH ASI SWA
PELAJ AR/MAH ASi SWA MENGURUS MENGUROS MENGURUS PETANtPEKEBUN TIMOR

0M,

s.sos,
SIPIL
K
6
RU RI-ju RUMAH

~ 64050045650

Ibu
M.Si
一
0 TANGGA TANGGA TANGGA
8 ekerjaan
-
 TAND TERIMA AN LANGSt NC, NAI (BLT)
B BERNI R & SUIMBANGAN
PEMPROV KALIMANTAN TARA
Sudah Tenma Dart
Bantuan Gubernur Kaltara & Sumbangan ASN Pcmprov Kalimantan Utara
t Pangbanyaknya
Dua Ratus Rihtt Rupiah

Rtnctan Penggunaan Bantuan untuk Btaya I Iidup sehubungan dcngan adanya Pandemi Covid-19
d' Provtnst Kalimantan Utara
Atas nama IVIuq\at
Nomor K I P/
Identitas Diri
Nomor LIP
Alamat Lengkap

Terbilang Rp 200,000,- Sebatik, Mei 2020

Tanda Tangan Penenma Bantuan,

Nama

KARTU TANDA PENDUDUK

PROVINSI KALIMANTAN UTARA
KABUPATEN NUNUKAN REPUBLIK INDONESIA
NIK x 69050195069b0003
TemNTg1 L.hir : SEBATIK. 0506-19%
æ. D.røh
Jew kel.min . PEREMPUAN
JL.JEND SUDIRMAN
RT'RW
KeUDesa PADAIOt
: SEBATIK
: ISLAM
BELUM KAWIN NUNUWA,N
PELAJAR/MAH.ASSWA 29-w 16

Hngga SEWUR
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada han tanggal bulan x.. tahun bertempat di

tangan di bawah ini: kami yang bertanda

1. Nama
NIP. • .i.g.Qtv.Q.Zv:V
.. ... ...Im."......l....aaQ............
Jabatan
Instansr: .
Alamat
Yang bertindak untuk dan atas nama Petugas Penyalur Bantuan Sosial
Provinsi Kalimantan Pemerintah
Utara, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAKKESATU.
2. Nama
NomorRTP 090 A50 6 g 0003
Alamat
Yang bertindak.untuk dan atas nama Penerima Bantuan Sosial lainnya,yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU menyalurkan bantuan sosialberupa

diserahkanatau disalurkankepada PIHAK KEDUA dalam sebanyak untuk
kondisibaik/layak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk

mestinya.
digunakan sebagaimana

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

Nb.PIHAK DUAmelampirkan bukti foto kopi KTPdan Kartu Keluarga

qqıııı
 TANDA TERIMA BANTUAN LANGSUNC,TUNAI (BI,T)
BANTI AN Gl & SUMBANGAN ASN
PEMPROV KALIMANTAN UVARA
Sudah T enma Dart
Bantuan Gubcmut Kaltara & Sumbangan AS,NPcmprov Kalimantan Utara
Vang banyaknva
Dga Ratit' Ribg Rupiah

Rinctan Penggunaan Bantuan untuk Blava Illdup gehubungan dcngan adanyn PandemgCovtd• 19
d' Provtnst Kalimantan Utara
Atag nama
Nomor X I P/
Identitas Diri 6q 0901 7 // a g 3

Nomor HP
Alnmnt Lengkap

TerElang Rp 200,000,- Sebatik, Mei 2020

Tanda Tangan Pcncrjma Bantuan,

Nama Lcngkap

PROVINCI KAL IMANTANVTARA

KABUPATEN
-REPUBLIK INDONESIA
eeu.r:l,
±EVI XSTfü•O,.
31-12-1992
 BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari tanggal .0.. bulan tahun bertempat di kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
Nama
NIP. . AC,.-łtA0.2AZ.... ..łoqoco......l....ę.vę
Jabatan
Instansi: AGO...
Alamat
Yang bertindak untuk dan atas nama Petugas Penyalur Bantuan Sosial Pernerintah
Provinsi Kalimantan Utara, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAKKESATU

2. Nama
Nomor KTP G4 050171/ 23 3 0 00 R
Alamat

Yang bertindak untuk dan atas nama Penerima Bantuan Sosial lainnya,yang
selanjutnyadisebut sebagai PIHAR KEDUA.

PIHAK KESATU menyalurkan bantuan sosialberupa sebanyak untuk

diserahkan atau disalurkan kepada PIHAKKEDUAdalam kondisi baik/layak.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

:ÎANR..) (.....c.n-:w.ŕł..z .
Nb. PIHAKKEDUAmelampirkan bukti foto kopi KTPdan Kartu Keluarga
 2 2
いい 1
03 7 6
い 、 A 《
一 ー い に
一 、 -工 国
EE ト
、 い入 ′第
仁 ・
ー をA
ー
に 4 、
トA
、
第
ョ いに OSA
、
ト E?
新
Na
w い
ト い
第 ヨ 2 工 に
A
ョ 第
一
E
工 Le Na
E
い A つ ョ
ア
言 の
0 Keoa
一
人
惑 っ
く 三
. 、
一
.
・
3
いDe Kepa!a P
雲 Ke
い
芝 kew ビ
ョ
2 Ke
3
お
Ketuarga 一
つ 2
コビ「
2
2
? い
)力
ュ
a 、
っ KED
St—us
Data 、
7 JL

、
77434
NIK

物
に
い
・
292
2 工
At.'MAD
ョ工
JENDRAL

.ス
朝 Ke'uarga )
に
u 仁 暠
-
bu 2
一
N
R
い コ PE Ke
A
一
Jen'S SALE
エ0
E
S'UD!QMHN

コ 二 3
ョ
お 当
と.
/

い
Kewarganega

の PA
.
E
ⅲ ぞ
い
い
A
メ Cに d.

「
Å
ン K22
N
い Te
ョ
っ
国
「
aan

Tanda No.
L2hir

ロ
T
KEP
14 DOku
Pes
1
T・ 「
ョ
2 7
〕

ロ
「 コ い
Cap 一
ョ ・い
1 1
I-Chir
No.
一 12
・ 1ー
」
e
ョ
ARCA

1 KITAD
「
一
1
い
いい
3
一
い一い
1
33
31
—.4.
一 に二
A
い
′ド 3
ョ ロ
エ a 冂
VVSTAFA

A
、
、
CAD・
、
い
SA
SZEH.
に ョ ~
し AX-Aト
T ス p Ka D23
ロ
Keca
エ さ いA い 「
0 い
とR
くく
. 朝 の
に ー ト」
二 二0 D
E く
一
コ 」ョ大
d. き・
SE SE一 当 sipa
電2 e一
K K 、C ー
スコ日
コ
含
Pendidikan

い 0 ′ 0 ′ u
に に 第
A A
工 上 'I'SAR-!ANA 0
矼 コ K
Na
ョ 【】 . 震
NUNtJKAN
SEBATIK
っ
【
KEPAL-A
MUDA
a
KALIMANT AN P ADAIDI

0
NIP.
ー
.PENCATA
ョ 3
川
に に
3E PERAWAT 5
016
EVI Tua 」 」
DINAS
HJ
1 ド
ASTR}NA,工 T ヨ
、
OAK一
一
ASIA
7303199303100 OAK
2
Jenis

UT ARA
KEPENDUDLJKAN

AN A
Md
BEKERJA
BEKERJA

8
Pekerjaan
8
3
の
』
广
ス
他
0 1 3
の
DAN

Darah