SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlina, A.Md
Tempat / Tgl, Lahir : Banjarnegara, 21 April 1973
Pekerjaan : - Komisioner Panwascam ( Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan
Samarinda Kota ) Divisi Pencegahan & Hubungan antar Lembaga (PHL)
: - Staf P2M di BNN Kota Samarinda
Alamat : Perum Citra Griya Blok D No. 71 Karang Asam Samarinda
HP : 08121562010
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada :

Nama : Elco Karunia Setia Jaya
Tempat / Tgl, Lahir : Samarinda, 26 Juli 1986
Pekerjaan : - Staf Panwascam ( Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan
Samarinda Kota ) Divisi Pencegahan & Hubungan antar Lembaga (PHL)
Alamat : Jl. Asparagus 2 Blok C No. 410 Rt. 036 Kel. Sempaja Timur
Kec.Samarinda Utara Bengkuring
HP : 085350012124
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA memberi kuasa penuh kepada PIHAK KEDUA untuk mengurus Laporan
Kehilangan Barang dengan data sebagai berikut :
Nama Barang : Laptop 14”
Merk : ASUS x441 Celeron n4000
Tempat Kejadian : Jl. Perjuangan Kel. Sempaja Selatan Kec. Samarinda Utara
Hari, Tanggal / Waktu : Selasa , 31 Maret 2020 / Pukul 15.15 Wita.

Dengan adanya surat kehilangan tersebut saya harap tidak ada penyalahgunaan data oleh orang yang
tidak bertanggung jawab, mengingat data Panwascam tersebut sangat rahasia.

Demikian surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Samarinda, 3 April 2020

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Elco Karunia Setia Jaya Herlina, A.Md