UNTUK PELAKU RT ......./ RW ........

PERJALANAN (PP)
KELURAHAN ............................

SURAT PENGANTAR
SELESAI MONITORING /ISOLASI MANDIRI
NOMOR : .........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rt ......... Rw .............. Kelurahan ..............Kecamatan...........,
menerangkan bahwa :
Nama : …..............................................
Nama KK : .................................................
Jumlah Anggota Keluarga : .................................................
Tanggal Lahir/Usia : …..............................................
Alamat : …..............................................
Pekerjaan : …..............................................
Tanggal melapor/jam tiba : .................................................

Benar telah selesai melakukan monitoring/karantina/isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal ...............
s/d tanggal.............., selanjutnya dapat menjadi dasar untuk diterbitkannya Surat Keterangan selesai isolasi
mandiri oleh Puskesmas.
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, .................................... Ketua RT
Pemohon,

.............................................................. ...........................................................
UNTUK
ARSIP
RT ......./ RW ........
KELURAHAN ............................

SURAT PENGANTAR
SELESAI MONITORING/ISOLASI MANDIRI
NOMOR : .........................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rt ......... Rw .............. Kelurahan ..............Kecamatan...........,
menerangkan bahwa :
Nama : ...............................................................
Nama KK : ...............................................................
Jumlah Anggota Keluarga : ...............................................................
Tanggal Lahir/Usia : …............................................................
Alamat : …............................................................
Pekerjaan : …............................................................
Tanggal melapor/jam tiba : ...............................................................

Benar telah selesai melakukan monitoring/karantina/isolasi mandiri selama 14 hari terhitung tanggal ................
s/d tanggal................. selanjutnya dapat menjadi dasar untuk diterbitkannya Surat Keterangan selesai isolasi
mandiri oleh Puskesmas.
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kupang, .................................... Ketua RT

Pemohon,

.............................................................. ...........................................................
 RT ......./ RW ........
KELURAHAN ............................

CATATAN :
1. PELAKU PERJALANAN (PP) :
A. DARI NEGARA/WILAYAH TERJANGKIT COVID-19 : MONITORING MANDIRI (MEMANTAU DIRI
SENDIRI SELAMA 14 HARI SEJAK WAKTU KEPULANGAN UNTUK KEMUNGKINAN MUNCULNYA
GEJALA, SELAMA MASA TERSEBUT DIBATASI KEGIATAN YANG TIDAK PERLU DAN JAGA
JARAK>= 1 METER DENGAN ORANG LAIN
B. DARI NEGARA/WILAYAH DENGAN TRANSMISI LOKAL : KARANTINA MANDIRI ( SEPERTI
MONITORING MANDIRI TETAPI DIHARUSKAN UNTUK TINGGAL SENDIRI DIKAMAR TERPISAH,
MENGHINDARI KONTAK DENGAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA, DAN TIDAK BOLEH
MELAKUKAN AKTIVITAS DILUAR RUMAH)

2. ORANG TANPA GEJALA (OTG) : TANPA GEJALA DAN MEMPUNYAI RIWAYAT KONTAK DENGAN
PASIEN KONFIRMASI COVID-19  KARANTINA RUMAH (DIPANTAU SETIAP HARI OLEH PETUGAS
KESEHATAN)

3. ORANG DALAM PEMANTAUAN (ODP) : DEMAM/GEJALA PERNAPASAN DAN RIWAYAT DARI

NEGARA/WILAYAH TRANSMISI LOKAL ATAU KONTAK DENGAN KASUS KONFIRMASI COVID-19 
ISOLASI DIRI DI RUMAH (DIPANTAU SETIAP HARI OLEH PETUGAS KESEHATAN)