Anda di halaman 1dari 83

PMNA / KBPN No.

3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Ali Alhamidi
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jalan Kebun
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Maskanah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. ALI ALHAMIDI
1. Maskanah :( )
2. .................... :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Maskanah
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Ali Alhamidi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Sriyana/ Desi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Amad Padli

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MASKANAH
1. M. Ali Alhamidi:( )
2. Sriyana :( )
3. Desi :( )
4. Ahmad Padli :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Juliadi
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Ahmad Padli
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Rayan Dian Saputra
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Andi/Ripi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. JULIADI
1. Ahmad Padli :( )
2. Rayan Dian Saputra:( )
3. Andi/Ripi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ahmad Padli
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Maskanah
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Desi/Rayan
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Juliadi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
AHMAD PADLI
1. Maskanah :( )
2. Desi/Rayan :( )
3. M. Juliadi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Desi Ratna Sari
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Ahmad Padli/Maskanah
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Sriyana
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Ulyah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Rayan Dian Saputra

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
DESI RATNA SARI
1. Padli/Maskanah:( )
2. Sriyana :( )
3. Ulyah :( )
4. Rayan Dian saputra:( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sriyana
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Maskanah
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Irma Suryani
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Ulyah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Desi Ratnasari

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
SRIYANA
1. Maskanah :( )
2. Irma Suryani :( )
3. Ulyah :( )
4. Desi Ratnasari :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ripi Rinaldi
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Juliadi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Andi Afriansah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Jalan

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
RIPI RINALDI
1. M. Juliadi :( )
2. Andi Afriansah :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Andi Afriansah
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 09 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Ripi Rinaldi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Juliadi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Pahariah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Jalan

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ANDI AFRIANSAH
1. Ripi Rinaldi :( )
2. M. Juliadi :( )
3. Pahriah :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Pahariah
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Afriansa
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Rayan Dian Saputra
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Jalan

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
PAHARIAH
1. Afriansah :( )
2. Rayan Dian Saputra:( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rayan Dian Saputra
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 09 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Juliadi/Padli
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Desi Ratna Sari
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Pahriah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
RAYAN DIAN SPUTRA
1. Juliadi/Padli :( )
2. Desi Ratnasari :( )
3. Pahriah :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Abul
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Aminah
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Syape’i

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ABUL
1. Aminah :( )
2. M. Syape’i :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Asua
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT ...... Desa Buluh Kasab
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : ...................................
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : ...................................
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : ...................................
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : ...................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ASUAN
1. .................... :( )
2. .................... :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Syukri
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Abdul Sani
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Atim/Lahan Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SYUKRI
1. Abdul Sani :( )
2. Atim :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Atim
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Syukri/Abdul Sani
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Hinun
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Jalan Kebunn

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ATIM
1. Sukri/Abdul Sani:( )
2. Hinun :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Abdul Sani
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Sukri
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat/M. Sabro
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Atim

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ABDUL SANI
1. Sukri :( )
2. M. Sabro :( )
3. Atim :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muslim Kahpi
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Loewi Koeswanto
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Aminah
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : M. Syape’i
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MUSLIM KAHPI
1. Loewi Koeswanto:( )
2. Aminah :( )
3. M. Syape’i :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Sabro
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 06 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Abdul Sani
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat/Nurbaiti
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Ismail
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Hinun

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SABRO
1. Abdul Sani :( )
2. Nurbaiti :( )
3. Ismail :( )
4. Hinun :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hinun
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Atim
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Sabro
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Ismail
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Jalan Kebun

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
HINUN
1. Atim :( )
2. M. Sabro :( )
3. Ismail :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ismail N
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 08 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Hinun/M. Sabro
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Nurbaiti
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Loewi Koeswanto
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Maasyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ISMAIL N
1. Hinun/M Sabro:( )
2. Nurbaiti :( )
3. Loewi Koeswanto:( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Irma Suryani
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 05 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jalan
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Mariani
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Sriyana

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
IRMA SURYANI
1. Irma Suryani :( )
2. Sriyana :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mariani
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Irma Suryani
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jalan
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Sumarni
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Ulyah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MARIANI
1. Irma Suryani :( )
2. Mariani :( )
3. Ulyah :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ulyah
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 06 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Desi/Sriyana
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Mariani
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Ahmad Baduwi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ULYAH
1. Desi/Sriana :( )
2. Mariani :( )
3. Ahmad Baduwi:( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ahmad Baduwi
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 08 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Ulyah/Mariani
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Sumarni
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
AHMAD BADUWI
1. Ulyah/Mariani :( )
2. Sumarni :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sumarni
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Teluk Rendah
Kecamatan Tebo Ilir
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Mariani
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Ahmad Baduwi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
SUMARNI
1. Mariani :( )
2. Ahmad Baduwi:( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Asnawi
Umur : 63 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Tapah Sari
Kecamatan Mersam
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Jalan
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : M. Aras
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Abdul Rahman

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ASNAWI
1. M. Aras :( )
2. Abdul Rahman :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Loewi Koeswanto
Umur : 62 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 09 Desa Tangkit
Kecamatan Sungai Gelam
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Ismai/Nurbaiti/Abdul Rahman
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Aras
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Muslim Kahpi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
LOEWI KOESWANTO
1. Ismail Cs :( )
2. M. Aras :( )
3. Muslim Kahpi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurbaiti
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Abdul Rahman
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Loewi Koeswanto
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Ismai/M Sabro

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
NURBAITI
1. Abdul Rahman :( )
2. Loewi Koeswanto:( )
3. Ismail/M. Sabro:( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Abdul Rahman
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 06 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Asnawi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : M. Aras/Loewi Koeswanto
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Nurbaiti

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ABDUL RAHMAN
1. Asnawi :( )
2. M. Aras/Loewi Koeswanto:( )
3. Nurbaiti :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Aras
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT ..... Desa Tapah sari
Kecamatan Mesam
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : A. Rahman/Asnawi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jalan
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Aminah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Loewi Koeswanto

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. ARAS
1. A.Rahman/Asnawi:( )
2. Aminah :( )
3. Loewi Koeswanto:( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Aminah
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT ...... Desa Tapah Sari
Kecamatan Mersam
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M. Aras
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Kebun Masyarakat
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Abul
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Muslim Kahpi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
AMINAH
1. M. Aras :( )
2. Abul :( )
3. Muslim Kahpi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Subawaihi
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Alawi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Liberty
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Sowi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
SUBAWAIHI
1. M. Alawi :( )
2. Liberti :( )
3. M. Sowi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Syape’i
Umur : ..... Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT ..... Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  5 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Muslim Kahpi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Abul
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SYAPE’I
1. Muslim Kahpi :( )
2. Abul :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jalan Kebun
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Nurdin
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Subawaihi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Sowi
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Sowi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. ALAWI
1. Nurdin :( )
2. Subawaihi :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Sowi
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Subawaihi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Samuni
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Solihin

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SOWI
1. Subawaihi :( )
2. Samuni :( )
3. M. Solihin :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Solihin
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 06 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Sowi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Uzer
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Abdullah/M Amin

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SOLIHIN
1. M. Sowi :( )
2. Uzer :( )
3. Abdullah/M amin:( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
MNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Amin
Umur : 40Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 06 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Solihin
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Abdullah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Tarmizi Us

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. AMIN
1. M. Solihin :( )
2. Abdullah :( )
3. M. Tarmizi Us :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Tarmizi Us.
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 05 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Amin
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Abdullah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Handi Kusnadi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. TARMIZI US
1. M. Amin :( )
2. Abdullah :( )
3. Handi Kusnadi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Handi Kusnandi
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Tarmizi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Patonah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Muhammad Anawi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
HANDI KUSNANDI
1. M. Tarmizi :( )
2. Patonah :( )
3. M. Anawi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Anawi
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Handi Kusnadi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Isnaini
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Kusnadi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MUHAMMAD ANAWI
1. Handi Kusnandi:( )
2. Isnaini :( )
3. Rusdi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Rusdi
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Muhammad Anawi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Isnaini
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Daud

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
RUSDI
1. Muhammad Anawi:( )
2. Isnaini :( )
3. Daud :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Daud
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 05 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Rusdi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Ahyar
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Hasan Basri Ab

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
DAUD
1. Rusdi :( )
2. Ahyar :( )
3. Hasan Basri :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hasan Basri Ab
Umur : 53 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Daud
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Amri M
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Sukri Y

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
HASAN BASRI AB
1. Daud :( )
2. Amri. M :( )
3. M. Syukri M :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Syukri Y
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : WKS
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Hasan Basri Ab
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Amri M
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Sowi
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Sowi :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SYUKRI Y
1. Hayan Basri :( )
2. Amri. M :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Amri M
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 08 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M. Syukri Y/ Hasan Basri
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Ahyar
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Tarmizi M
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
AMRI. M
1. M. Syukri/Hasan Basri:( )
2. Ahyar :( )
3. Tarmizi M :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Tarmizi M
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Amri M
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Ahyar
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Dedi Saputra/Albaeda
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
TARMIZI. M
1. Amri M :( )
2. Ahyar :( )
3. Dedi/Albaeda :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ahyar
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Daud
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Isnaini
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : M. Tarmizi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Tarmizi M/Amri M

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
AHYAR
1. Daud :( )
2. Isnaini :( )
3. M. Tarmizi :( )
4. Tarmizi M/Amri M:( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Isnaini
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Rusdi/M. Anawi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Handi Kusnadi/Patonah
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Suhaimi IL
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Ahyar

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ISNAINI
1. Rusdi/M. Anawi:( )
2. Handi Kusnadi/Patonah :( )
3. Suhaimi IL :( )
4. Ahyar :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Patonah
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT .... Desa Padang Kelapo
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Handi Kusnandi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Abdullah M
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Muhamad Herman/ Adnan Ab
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Isnaini

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
PATONAH
1. Handi Kusnandi:( )
2. Abdullah M :( )
3. Muhamad Herman/ Adnan Ab:( )
4. Isnaini :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nurdin Hamzah
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M. Alawi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jalan Kebun
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Eko Pratama Saputra
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Liberty

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
NURDIN HAMZAH
1. M. Alawi :( )
2. Eko Pratama Saputra:( )
3. Liberty :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Abdullah M
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 06 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M. Tarmizi Us/ M. Amin
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M.Solihin
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Mustari/ Wahidin
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Patonah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Alawi
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Alawi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ABDULLAH. M
1. M. Tarmizi Us/ M. Amin :( )
2. M.Solihin :( )
3. Mustari/ Wahidin:( )
4. Patonah :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Samuni
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M. Sowi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Liberty
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Suhar
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Uzer

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
SAMUNI
1. M. Sowi :( )
2. Liberty :( )
3. Suhar :( )
4. Uzer :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M.Solihin
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Samuni
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : M. Suhaimi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Mustari

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : M. Sowi
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. M. Sowi :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
UZER
1. M.Solihin :( )
2. Samuni :( )
3. M. Suhaimi :( )
4. Mustari :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mustari
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Abdullah M
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Uzer
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Tarmizi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Wahidin

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MUSTARI
1. Abdullah M :( )
2. Uzer :( )
3. Tarmizi :( )
4. Wahidin :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Wahidin
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Abdullah M
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Mustari
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Zakaria
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Muhamad Herman

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
WAHIDIN
1. Abdullah M :( )
2. Mustari :( )
3. Zakaria :( )
4. Muhamad Herman:( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Herman
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 05 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Patonah
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Wahidin
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : M. Syaipi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Adnan Ab

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MUHAMMAD HERMAN
1. Patonah :( )
2. Wahidin :( )
3. M. Syaipi :( )
4. Adnan Ab :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Adnan
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Patonah
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Muhamad Herman
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Muhamad Ependi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Suhaimi IL

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ADNAN
1. Patonah :( )
2. Muhamad Herman:( )
3. Muhamad Ependi:( )
4. Suhaimi IL :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Suhaimi
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Isnaini
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Adnan Ab
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Dedi Artanto
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Tarmizi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
SUHAIMI
1. Isnaini :( )
2. Adnan Ab :( )
3. Dedi Artanto :( )
4. M. Tarmizi :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Tarmizi
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Teluk Ketapang
Kecamatan Pemayung
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Ahyar
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Suhaimi IL
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Hermanto
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Dedi Saputra

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. TARMIZI
1. Ahyar :( )
2. Suhaimi IL :( )
3. Hermanto :( )
4. Dedi Saputra :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dedi Saputra
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Tarmizi M
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Tarmizi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Junaidi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Al Baeda

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
DEDI SAPUTRA
1. Tarmizi M :( )
2. M. Tarmizi :( )
3. Junaidi :( )
4. Al Baeda :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Nur Albaeda
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Tarmizi M
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Dedi Saputra
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Ma'asum
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
NUR ALBAEDA
1. Tarmizi M :( )
2. Dedi Saputra :( )
3. Ma'asum :( )
4. Lahan Masyakat:( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ma’asum
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 07 Desa Sungai Puar
Kecamatan Mersam
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Nur Albaeda
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Junaidi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Damro
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MA’ASUM
1. Nur Albaeda :( )
2. Junaidi :( )
3. Damro :( )
4. Lahan Masyarakat :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Junaidi
Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Dedi Saputra
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Hermanto
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Damro
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Damro/Ma'asum

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
JUNAIDI
1. Dedi Saputra :( )
2. Hermanto :( )
3. Damro :( )
4. Damro/Ma'asum:( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hermanto
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M. Tarmizi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Dedi Artanto
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Mulyadi
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Junaidi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
HERMANTO
1. M. Tarmizi :( )
2. Dedi Artanto :( )
3. Mulyadi :( )
4. Junaidi :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Mulyadi
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Hermanto
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Bisri
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Damro

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MULYADI
1. Hermanto :( )
2. Bisri :( )
3. Damro :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Dedi Artanto
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Suhaimi IL
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Muhamad Ependi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Bisri
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Hermanto

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
DEDI ARTANTO
1. Suhaimi IL :( )
2. Muhamad Ependi:( )
3. Bisri :( )
4. Hermanto :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Muhammad Ependi
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Adnan Ab
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Syaipi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Zuhria
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Dedi Artanto

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
MUHAMMAD EPENDII
1. Adnan Ab :( )
2. M. Syaipi :( )
3. Zuhria :( )
4. Dedi Artanto :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Syaipi. S
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 07 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Muhamad Herman
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Zakaria
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Suharto
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Muhamad Ependi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SYAIPI. S
1. Muhamad Herman:( )
2. Zakaria :( )
3. Suharto :( )
4. Muhamad Ependi:( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Zakaria
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Wahidin
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Tarmizi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Jauriyah
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Syaipi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ZAKARIA
1. Wahidin :( )
2. Tarmizi :( )
3. Jauriyah :( )
4. M. Syaipi :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : TARMIZI AL
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Mustari
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : M. Suhaimi
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Yusup
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Zakaria

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
TARMIZI AL
1. Mustari :( )
2. M. Suhaimi :( )
3. Yusup :( )
4. Zakaria :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Suhaimi. A
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 06 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Uzer
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Suhar
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Junai Imran
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Tarmizi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SUHAIMI. A
1. Uzer :( )
2. Suhar :( )
3. Junai Imran :( )
4. Tarmizi :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Suhar
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Samuni
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Subur
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Anang Pahri
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : M. Suhaimi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
SUHAR
1. Samuni :( )
2. Subur :( )
3. Anang Pahri :( )
4. M. Suhaimi :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : M. Subur
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 07 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Liberty
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Eko Pratama Saputra
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Sulman
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Suhar

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
M. SUBUR
1. Liberty :( )
2. Eko Pratama Saputra:( )
3. Sulman :( )
4. Suhar :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Eko Pratama Saputra
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 09 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Nurdin
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jalan Kebun
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Sulman
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Subur

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
EKO PRATAMA SAPUTRA
1. Nurdin :( )
2. Sulman :( )
3. Subur :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sulman
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 09 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Subur/Eko Pratama Saputra
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jalan Kebun
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Anang Pahri

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
SULMAN
1. Subur/Eko Pratama Saputra:( )
2. Anang Pahri :( )
3. .................... :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Anang Pahri
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 06 Desa Buluh Kasab
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Suhar
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Sulman
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Junai Imran

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ANANG PAHRI
1. Suhar :( )
2. Sulman :( )
3. Junai Imran :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Junai
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 05 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M. Suhaimi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Anang Pahri
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Yusup

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
JUNAI
1. M. Suhaimi :( )
2. Anang Pahri :( )
3. Yusup :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Yusup
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 11 Desa Muaro Sebapo
Kecamatan Mestong. Muaro Jambi
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Tarmizi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Junai Imran
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Jauriyah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
YUSUP
1. Tarmizi :( )
2. Junai Imran :( )
3. Jauriyah :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Jauriyah
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Zakaria
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Yusup
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Suharto

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
JAURIYAH
1. Zakaria :( )
2. Yusup :( )
3. Lahan Masyarakat:( )
4. Suharto :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Suharto
Umur : 48 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 07 Desa Kembang Seri
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : M. Syaipi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Jauriyah
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Zuhria

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
SUHARTO
1. M. Syaipi :( )
2. Jauriyah :( )
3. Zuhria :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Zuhria
Umur : 47 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Muhamad Ependi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Suharto
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Bisri

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
ZUHRIA
1. Muhamad Ependi:( )
2. Suharto :( )
3. Bisri :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Bisri
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 02 Desa Tembesi
Kecamatan Maro Tembesi
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Dedi Artanto
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Zuhria
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Lahan Masyarakat
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Mulyadi

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
BISRI
1. Dedi Artanto :( )
2. Zuhria :( )
3. Mulyadi :( )
4. .................... :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Liberty
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 03 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  2 Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : Subawaihi
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : Nurdin
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : Subur
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : Samuni

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Tebas tebang hutan secara bersama sejak tahun 2004, yang sampai saat ini saya kuasai
secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : Uzer
Umur : 49 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 01 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : M. Syukri
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT 04 Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juli 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
LIBERTY
1. Subawaihi :( )
2. Nurdin :( )
3. Subur :( )
4. Samuni :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM
PMNA / KBPN No.3/1997
Pasal 76 (3) Lampiran14
SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ...............................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT ........... Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan :
RT / RW : .........
Desa / Kelurahan : Kembang Seri Baru
Kecamatan : Maro Sebo Ulu
Kabupaten : Batang Hari
Provinsi : Jambi
Status Tanah : Hak Milik
Dipergunakan untuk : Lahan Perkebunan
Luas :  ............ Ha
Batas-batas tanah :
Sebelah Utara Berbatasan Dengan Tanah : ...............................
Sebelah Timur Berbatasan Dengan Tanah : ...............................
Sebelah Selatan Berbatasan Dengan Tanah : ...............................
Sebelah Barat Berbatasan Dengan Tanah : ...............................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : …........................................................................................................................................


sejak tahun.................., yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak di jadikan / menjadi jaminan hutang dan tidak
dalam sengketa.
Dengan saksi-saksi :
1. Nama : ...............................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT ........... Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu
2. Nama : ...............................
Umur : ........ Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : RT ........... Desa Kembang Seri Baru
Kecamatan Maro Sebo Ulu

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, jika dikmudian hari terdapat kekeliruan, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Kembang Seri Baru, 25 Juni 2015


Saksi-saksi :
Yang Membuat Pernyataan :
1. Uzer :( )

2. M. Syukri :( )

Saksi-saksi Batas :
...............................

1. :( )
2. :( )
3. :( )
4. :( ) Mengetahui :
Kepala Desa Kembang Seri Baru

MA’ASUM

Anda mungkin juga menyukai