PENILAIAN SURVEI KEPUASAN

PELANGGAN
No. : 440/ /SOP/
Dokumen TU-Pusk/PNG/ /2017
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal
TILIK terbit
: 2017

Halaman : 1/2
Puskesmas Baharuddin, SKM
Pengarayan NIP. 197606121996031003

Unit : ………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1. Apakah Petugas Survei menyapa pelanggan dengan
ramah ?

2. Apakah Petugas Survei menjelaskan maksud dan

tujuan pengisian kuesioner ?

3. Apakah Petugas Survei membagikan Kuesioner

kepada pelanggan ?

4. 1. Apakah Petugas Survei menjelaskan cara

pengisian kuesioner dengan bahasa yang mudah
dipahami ?

5. 2. Apakah Petugas Survei menanyakan kepada

pelanggan apakah sudah jelas dengan penjelasan
yang telah diberikan ataukah ada pertanyaan ?

6. 3. Apakah Petugas Survei menjelaskan kembali

kepada pelanggan bila ada pertanyan ?

7. 4. Apakah Petugas Survei mempersilahkan

pelanggan untuk mengisi kuesioner sesuai
dengan keadaan yang dialami oleh pelanggan dan
bila sudah selesai pelanggan dipersilahkan untuk
mengembalikan kepada petugas ?

8. Apakah Petugas Survei menerima kuesioner yang

telah diisi oleh pelanggan ?

1
9. Apakah Petugas Survei meneliti kembali kuesioner,
apakah sudah terisi semua atau belum ?

10. Apakah Bila kuesioner ada yang belum terisi,

Petugas Survei menanyakan kepada pelanggan
apakah ada kesulitan, jika ada petugas survei
membantu pelanggan untuk mengisi kuesioner ?

11. Apakah Petugas Survei mengucapkan terima kasih

kepada pelanggan atas kerjasamanya ?

12. Apakah Petugas Survei memasukkan hasil survei

kedalam format kajian kepuasan pelanggan ?

13. Apakah Petugas Survei mengolah hasil survei

kepuasan pelanggan ?

14. Apakah Petugas Survei mengevaluasi hasil survei

kepuasan pelanggan ?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………………………%

…………………………………

Pelaksana/Auditor

…………………………....……

NIP. .......................…………….