SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya siswa/siswi SMP PGRI Pagelaran :

Nama Lengkap : ................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ................................................................................................

Jenis Kelamin : ................................................................................................

Duduk di kelas : ................................................................................................

Nama Orang Tua Wali : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Nomor Tlp/HP. Ortu : ................................................................................................

Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran selama menjadi siswa/siswi SMP PGRI Pagelaran saya berjanji :

1. Akan menjalankan perintah Agama yang saya anut.

2. Akan mentaati dan menghormati Orang Tua, Kepala Sekolah, Guru, dan Staf.
3. Akan belajar dengan tekun dan sunggu-sungguh.
4. Tidak akan membawa Hand Phone (HP) dan sejenisnya.
5. Akan mengikuti kegiatan pembiasaan (Sholat berjamaah setiap hari, pengajian yasin setiap hari jum’at,
tabligh akbar setiap sabtu akhir bulan.
6. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, sekolah, dan lingkungan.
7. Tidak akan terlibat kenakalan remaja seperti tawuran, pornografi, pornoaksi, narkoba dan sejenisnya.
8. Tidak akan melakukan tindak kriminal.
9. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurukuler yang dilaksanakan di sekolah baik yang wajib maupun
tambahan.
10. Sanggup mentaati dan melaksanakan dengan sebaik-baiknya seluruh butir yang terkandung dalam
peraturan dan tata tertib siswa SMP PGRI Pagelaran.

Apabila tidak mentaati pernyataan dan ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya dengan tulus/suka
menerima sanksi atas pelanggaran yang saya lakukan, berupa :

1. Teguran, dari guru maupun Kepala Sekolah;

2. Bhakti Kampus;
3. Tidak diperkenankan mengikuti pembelajaran selama jangka waktu tertentu;
4. Dikembalikan ke Orang Tua/Wali saya atau dikeluarkan dari sekolah dan saya tidak tercatat lagi sebagai
siswa SMP PGRI Paglaran.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun, disaksikan dan
disetujui oleh Orang Tua/Wali.

Demikian pernyataan ini saya buat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pangelaran, 2018

Mengetahui/Menyetujui, Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/Wali Siswa

............................................... ...............................................
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................................................................

Pekerjaan : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Nomor Telepon/ HP Ortu : ..............................................................................

Sebagai Orang Tua/Wali Siswa

Nama Lengkap : ..............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................................................

Kelas : ..............................................................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN
1. Menyerahkan sepenuhnya segala kebijakan yang berkaitan dengan pengajaran dan pendidikan anak saya
kepada pihak SMP PGRI Pagelaran terutama ketika berada dilingkungan sekolah.
2. Sanggup membimbing dan mengawasi proses belajar anak saya dengan sungguh-sungguh.
3. Sanggup membimbing dan mengawasi anak saya untuk selalu mematuhi peraturan dan tata tertib
sekolah maupun umum .
4. Sanggup membantu / mengusahakan dengan segala kemampuan terutama yang menunjang lebih
lancarnya kegiatan belajar disekolah.
5. Sanggup membayar biaya pendidikan yang tidak termasuk biaya oleh pemerintah dan merelakan biaya
pendidikan yang telah dibayarkan kepada pihak SMP PGRI Pagelaran sekalipun anak saya keluar
sebelum waktunya.
6. Bersedia ditegur apabila suatu saat saya tidak memenuhi segala ketentuan dari sekolah.
7. Bersedia mengikuti prosedur penanganan kasus yang berlaku di SMP PGRI Pagelaran berupa
pemanggilan siswa, pemanggilan Orang tua, dan pengembalian peserta didik kepada orang tua yang
selanjutnya diserahkan sesuai pelanggaran yang dilakukanya.
8. Bersedia dan tidak akan menuntut kepada pihak SMP PGRI Pagelaran apabila anak saya dikenai sanksi
karena melanggar tata tertib sekolah atau perintah baik dari guru, staf, maupun kepala sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan untuk dapat
diketahui serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pagelaran, 2016
Yang membuat pernyataan
Orang Tua / Wali

Materai 3000

..............................................
Tanda Tangan dan Nama jelas