FORMAT LAPORAN ASKEP DI ICU

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN BP. P

DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL NAFAS DI ICU/ICCU
RUMAH SAKIT ISLAM PDHI YOGYAKARTA

Tgl. Masuk : 24 Desember 2019

Jam : 08.00
No. RM : 133124
Tgl. Pengakjian : 25 Desember 2019

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama : Bp. P Nama : Bp. S
Umur : 73 tahun Umur : 41
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan :
Perkerjaan : Petani Perkerjaan _____________________
Status : Menikah Status __
Pernikahan : Pancar 5/4 Sindumartani, Pernikahan :
Alamat Ngemplak, Sleman, Alamat _____________________
Yogyakarta. __
: Menikah
: Pancar 5/4 Sindumartani,
Ngemplak, Sleman,
Yogyakarta.

RIWAYAT KESEHATAN
KELUHAN UTAMA
Sesak Nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit

: Sesak nafas terjadi kemarin tanggal 24 desember 2019
____________________________________________________________________________
Proses terjadinya sakit
: keluarga mengatakan sebelum keluhan diawali batuksejak 1 minggu yang lalu, setelah itu
setelah itu pada tanggal 24 desember pasien sudah tidak bisa diajak berkomunikasi.
____________________________________________________________________________
Upaya yang telah dilakukan
: keluarga mengatakan pas pasien diam keluarga langsung membawa pasien ke UGD RSI
___________________________________________________________________________
Hasil pemeriksaan sementara/sekarang
: pasien sesak nafas dan tidak sadar
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Penyakit dahulu
: Stroke
___________________________________________________________________________
Di rawat di RS
: Pernah pas pasien stroke
___________________________________________________________________________
Alergi obat/makanan
: tdak ada alergi obat dan makanan
___________________________________________________________________________

RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 Lain-lain
Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Alasan di rawat di ICU/ICCU

Dari UGD pasien sudah masuk pada Triase merah dimana pasien membutuhkan pengawasan
setiap waktunya, jadi pasien di masukan ke ICU untuk memantau perkembangan kesehatan
tiap jamnya

KONDISI UMUM
Keadaan umum Pasien terlihat Sesak Nafas

Temp. D. Nadi F.Nafas TD Sat. O2 GDS BB Hb Ht

35,8 C 103x/mnt 27x/mnt 110/60 mmHg 97% 154 45 kg 13,6 38,5

Glasgow Coma Scale (GCS)

Mata  4 spontan 2  dgn nyeri 3  dgn suara
 1 tidak ada respon
Verbal  5 Orientasi baik 4  Bingung
3  Kata tidak perlu 2  suara tida jelas
 1 tidak berespon
Motorik  6 Sesuai Perintah 5  melokalisir nyeri 4  Menolak
3  Fleksi 2  Ekstensi
 1 tidak berespon
GCS Total 3
Skala Nyeri
 0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10
Kategori :
 Tidak Nyeri  Nyeri Ringan  Nyeri Sedang  Nyeri Berat  Nyeri Sangat

ASSESMEN BIOLOGIS (FISIK)

Cardiovaskular Syaraf
Suara jantung S1 S2 Kesadaran  CM
Irama jantung Ireguler  apatis
Distensi Vena Jug.  Ya  somnolen
 Tidak  soporus
Edema  Tidak  Coma
 Ya +1+2+3+4 Bicara  normal
Lokasi :  tak jelas
Temperatur kulit  hangat  kacau
 dingin  afasia
 kering Pupil  isochor
 basah  unisochor
 lembab Motorik :
 bkeringat/diaporetic
Capilari refill  Normal (1-2 S) Pasien tidak bisa bergerak semua anggota avadan
 Lambat (>3S) karena stroke dan keadaan koma yang sekarang.
Warna Kulit  Pink/natural
 memerah nyeri kepala vertigo kejang gelisah
 Pucat Orientasi waktu buruk
 Joundice Orientasi tempat buruk
 Sianonis Orientasi orang buruk
Denyut arteri  Kuat
 Lemah
 Absen
Lainnya :

Respirasi Gastrointesnital
Pernafasan  Tidak Distress Nafsu makan  normal
 Dangkal  meningkat
 Sesak Berat  baik,
 Sonor  menurun
 Hipersonor  mual
 Retarksi dada  muntah
Suara Nafas  Bersih Status gizi  BB turun
 Roncy IMT :___
 Crakles Postur kurus
 Wheezing Mulut tenggorokan sormal
  Versikular menurun Kemp. mengunyah Tidak bisa pasien
Batuk  Absen makan lewat NGT
 Produktif Kemampuan menelan Tidak bisa
 Tidak Produktif Perut  normal
 lemah  Massa
 sedang  Distensi
 Berat  Acites
Sputum Warna ____________  hiperperistaltik
Konsistensi :  tidak ada bising usus
 encer  kembung
 kental  nyeri tekan kuadran
Terapi O2  tidak -/bagian -
 O2 : 10 lt/mnt B.A.B  normal
 FiO2 : 97%  konstipasi …….. hari
Oksimetri  Tidak  diare ….x/….
 Intermiten  inkontinesia
 Kontinyu  melena
Lainnya :  hematomosis
Lainnya :
Tidak ada masalah pada BAB dimana pasien
BAB 1x/Hari dengan konstifasi cair pasien pake
popok

Muskuloskletal Perkemihan dan Genital

Rentang tegak  penuh Berkemih  1x/hari,
 terbatas  disuria
Cara jalan  tegap  nokturia
 tidak tegap  retensi
Genggaman tangan  sama kuat  hematuri
 lemah kanan/ kiri  Inkontensia
Otot kaki  sama kuat, Jumlah Urin  <100 ml/hari
 lemah kanan/ kiri.  Warna kuning jernih
Sensasi  mati rasa, Lokasi: Genital (Cairan)  warna___________
semua anggota  Darah
badan Jumlah :___________
 Nyeri Kehamilan G: P: A:
Lokasi :___________ Lainnya : tidak ada
Fraktur  Tertutup
 Terbuka
Lokasi :___________
 Deformitas
Lainnya : fraktur tidak ada
 Integritas Kulit
 Abarasi  Luka bakar
 Kemerahan  Demormitas
 Ekimosis  Edema
 Benda asing  Hematoma
 Nyeri  lacerasi
 Luka tusuk  Luka kronik

Jelaskan : ada luka melepuh karena panas dibagian

lengan kiri pasien yang disebabkan oleh lamanya
pasien miring kiri dan kurangnya tirah baring
dirumah.

Temuan Lain

Sampe sekarang belum ada temuan lain

yang dapat membahayakan pasien.

ASSESMEN FUNGSIONAL

Pola Aktivitas Dan Latihan

Selama Sakit
Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri :
Mandi  Skor :
0 : mandiri
Berpakaian  1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
Eliminasi  3 : bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung/tidak mampu
Mobilisasi T. tidur 

Berpindah 

Ambulasi 

Naik tangga 
 Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit : pasien tidur selama 6-8 jam/hari
Semasa sakit : pasien tidur karena KOMA

Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit : pasien makan 3x/hari dengan porsi 1 piring habis
Semasa sakit : pasien makan dan minum 3x/hari dengan jumlah 200 ml lewat NGT

Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1x/hari dengan konstipasi lembek berwarna kuning, BAK 6-8x/hari
dengan jumlah cairan 800cc warna kuning jernih
Semasa sakit : BAB 1x/hari dengan konstipasi encer berwarna kuning, BAK <100/ hari warna
kuning pekak

Pola Reprodukif – Seksualitas

Tidak dikaji

ASSESMEN PSIKOSOSIAL DAN SPRITUAL

Pola Kognitif Perseptual

Tidak terkaji

Pola Konsep Diri

Tidak terkaji

Pola Toleransi Stres-Koping

Tidak terkaji

Pola Hubungan Peran

Keluarga mengatakan pasien seorang ayah bagi anak anaknya dan seorang kakek bagi cucu-
cunya yang sangat penyayang.

Pola Nilai Dan Keyakinan Spiritual

Sebelum sakit : Keluarga mengatakan pasien beragama islam dan sholat 5 waktu
Semasa sakit : pasien tidak sholat karena keadaannya KOMA
ASSESMEN RESIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Faktor Resiko Skala Poin Skor

Riwayat jatuh  Ya  25
 Tidak 0
Diagnosis Sekunder (≥2  Ya  15
diagnosis medis)  Tidak 0
Alat bantu ambulansi  Bed rest/dibantu perawat 0
 Kruk/cane/alat bantu jalan  15
 Berpegang pada perabot  25
Terpasang Infus  Ya  20
 Tidak 0
Gaya berjalan  Terganggu  20
 Tidak 0
Status mental  Sering lupa atas keterbatasan yang  15
dimiliki
 Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL SKOR : 80

Keterangan
Resiko Tinggi ≥ 45
Resiko Sedang 25-44
Resiko Rendah 0-24

KEBUTUHAN EDUKASI KESEHATAN

Tidak dilakukan

RENCANA PERSIPAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Waktu
Jenis
Tgl dan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
Pemeriksaan
Jam
hemogloin 13,6
24-12-19 hematokrit 38,5
00.40 lekosit 11,73
trombosit 152
eritrosit 4,54
 MCU 84,9
MCH 30,0
MCHC 35,3
GDS 154

TERAPI OBAT
Waktu
Tgl dan Jenis Obat/ Nama Obat Dosis
Jam
Sp non epineprine 4,5 mg/50 cc IV
ceftriaxone 1 gr/12 jam IV

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Symtom/signs Etiologi Problem
1 DS: Pola Nafas Tidak
Pasien sesak nafas Efektf
DO:
- RR : 30x/menit
- SPO2 95%.
- Tampak sianosis.
- Terpasang O2 NRM MASK
10liter/menit

2 DS: Penurunan Curah

Keluarga mengatakan pasien diam tidak Jantung
bisa diajak bicara
Pasien sesak nafas
DO:
- Terlihat prekuensi nadi sering berubah
rubah bahkan sampai mencapai angka
>100/mnt
- TD 134/93mmHg
- Nadi ireguler
- Akrar dingin

3 DS : Intoleransi
Keluarga mengatakan pasien diam tidak Aktivitas
 bisa diajak bicara
DO :
- Ps koma
- TD : 134/93 mmHg
- N : 103 x/menit, lemah

Prioritas

1. Pola nafas tidak efektf

2. Penurunan curah jantung
3. Intoleransi aktivitas
INTERVENSI
Diagnosa Tujuan keperawatan (NOC)
Pola Nafas tidak Setelah dilakkan tindakan
efektif keperawatan selama 3x24 jam
masalah pola nafas tidak efektif
teratasi dengan kriteria hasil :
- Pasien tidak sesak nafas
- Frekensi dan irama
pernafasan dalam batas
normal
- RR dalam rentang normal
- SPO2 dalam rentang norma
Diagnosa Tujuan keperawatan (NOC)
Penurunan curah Setelah dilakukan keperawatan
jantung selama 3x24 jam masalah
penurunan curah jantung teratasi
dengan kriteria hasil
- Pasien tidak mengalami
sesak nafas
- Tekanan darah pasien dalam
rentan normal
- Irama nadi teratur
- Nadi dalam rentan normal
Rencana Tindakan (NIC)
- Posisikan pasien dengan posisi semi
fowler
- Monitor status oksigen
- Monitor satu rasi oksigen
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
- Berikan oksigen tambahan sesui yang
diperintahkan
Rencana tindakan (NIC)
- Berikan oksigen tambahan sesui yang
diperintahkan
- Monitor tekanan darah pasien
- Monitor frekuensi nadi pasien
- Pantau monitor EKG
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan : Dx 1, 2 dan 3

Shift Jaga : Pagi
Tanggal : 25 desember 2019

waktu Ttd/
Implementasi Evaluasi
Tgl jam nama

25 – 12 08.00 - Memberikan posisi semi fowler S: _

2019 pada pasien. O:
- Melakukan pengecekan TTV: - O2 NRM Mask 10 L/mnt
tekanan darah, nadi, pernafasan
- Melakukan pengecekan oksigen B:
dan SPO2 - Dada simetris
- RR : 30 x/mnt
09.00 - Melakukan pengecekan TTV: - SPO2 : 99 %
tekanan darah, nadi, pernafasan
dan SPO2 C:
- TD : 117/48 mmHg
10.00 - Melakukan pengecekan TTV: - N : 102x/mnt, kuat
tekanan darah, nadi, pernafasan - CRT <2
dan SPO2 - Akrar dingin
- EKG : aritmia
11.00 - Melakukan pengecekan TTV:
tekanan darah, nadi, pernafasan D:
dan SPO2 - KU lemah, COMA,
- GCS : 3
12.00 - Melakukan pengecekan TTV:
tekanan darah, nadi, pernafasan, E:
suhu dan SPO2 - Turgor kulit baik
- Kolaborasi pemberian obat: - Mukosa bibir lembab
- Sp non epinephrine IV
- Ceftriaxone IV A:
- Pola nafas tidak efektif
13.00 - Melakukan pengecekan TTV: belum teratasi
tekanan darah, nadi, pernafasan - Penurunan curah jantung
dan SPO2 beum tratasi

14.00 - Melakukan pengecekan TTV: P: Lanjutkan Intervensi

tekanan darah, nadi, pernafasan - Monitor TTV/jam
dan SPO2 - Monitor O2
- Monitor satu rasi oksigen
- Lakukan kolaborasi obat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan : Dx 1, 2 dan 3

Shift Jaga : Pagi
Tanggal : 26 desember 2019

waktu Ttd/
Implementasi Evaluasi
Tgl jam nama

25 – 12 08.00 - Memberikan posisi semi fowler S: _

2019 pada pasien. O:
- Melakukan pengecekan TTV: - Terpasang alat bantu nafas
tekanan darah, nadi, pernafasan ventilator
- Melakukan pengecekan oksigen
dan SPO2 B: jam 10.00
- Dada simetris
08.30 - Melakukan pemasangan - RR : 23x/mnt
ventilator - SPO2 : 50 %

09.00 - Melakukan pengecekan TTV: C: jam 10.00

tekanan darah, nadi, pernafasan - TD : 104/29 mmHg
- Melakukan pengecekan SPO2, - N : 99x/mnt, kuat
VTE dan PEEP - CRT <2
- Akrar dingin
Jam 10.50
10.00 - Melakukan pengecekan TTV: - EKG : asistole
tekanan darah, nadi, pernafasan
- Melakukan pengecekan SPO2, D:
VTE dan PEEP - pasien meninggal dunia

E:
10.30 - Kolaborasi dengan dokter untuk - Turgor kulit baik
melaporkan kondisi pasien yang - Mukosa bibir pucat
sudah kritis
A:
10.35 - Membantu keluarga untuk - Pasien meninggal dunia
mentalqin pasien
P:
10.50 - Pasien meninggal - Hentikan intervensi
- Melakukan pelepasan semua
alat kesehatan di badan pasien
- Mengikat kepala, tangan, lutut,
kaki dan ibu jari kaki