CONTOH SURAT LAMARAN

Biak, .........................

KEPADA
YTH. BUPATI BIAK NUMFOR
DI –
BIAK

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA LENGKAP :
B. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. AGAMA :
E. PENDIDIKAN TERAKHIR :
F. PEKERJAAN :
G. ALAMAT :

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT

HENDAKNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DALAM
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTO COPY IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH
PEJABAT YANG BERWENANG;
2. FOTO COPY SK AKREDITASI PROGRAM STUDI (KHUSUS PERGURUAN TINGGI
SWASTA);
3. STATUS MAHASISWA DAN PROGRAM STUDI PADA FORLAP DIKTI;
4. FOTO COPY SERTIFIKAT PENDIDIK OLEH PEJABAT YANG BERWENANG (KHUSUS
GURU);
5. FOTO COPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) OLEH PEJABAT YANG BERWENANG
(KHUSUS TENAGA KESEHATAN);
6. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
7. ASLI DAN FOTO COPY SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN YANG
DITERBITKAN OLEH KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA;
8. ASLI DAN FOTO COPY SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI
DOKTER PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN PEMERINTAH YANG DITUNJUK;
9. ASLI DAN FOTO COPY SURAT KETERANGAN TIDAK
MENGONSOMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA, SPIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN
ZAT ADIIKTIF LAINNYA YANG DITERBITKAN OLEH KEPOLISIAN REPUBLIK
INDONESIA;
10. SURAT PERNYATAAN TENTANG:
A. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU
LEBIH;
B. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI CALON PNS ATAU PNS,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA (TERMASUK PEGAWAI BADAN USAHA MILIK
NEGARA ATAU BADAN USAHA MILIK DAERAH);
C. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PNS, PRAJURIT TENTARA
NASIONAL INDONESIA, ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA;
D. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
E. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI
PEMERINTAH.
11. PAS PHOTO LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 x 4 CM SEBANYAK 5 (LIMA)
LEMBAR;
12. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI MINIMAL 10 TAHUN.

BESAR HARAPAN SAYA AGAR BAPAK HENDAKNYA DAPAT MEMPERTIMBANGKAN

LAMARAN SAYA INI, SEBELUM DAN SESUDAHNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR
METERAI
Rp. 6000
.....................................

Catatan:
- Tulis dengan Tinta Basah warna Hitam
- Tulisan Cetak (kapital)
- Tidak gunakan tipex