FAKULTAS KEDOKTERAN No.

RM : Kamar:
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
Tgl. Masuk :
YOGYAKARTA
LEMBAR FOLLOW UP KO-ASS DPJP :

Nama Anak L/P Umur Agama

Nama Bapak Nama Ibu
Pekerjaan Bapak Pekerjaan Ibu
Pendidikan Bapak Pendidikan Ibu
Alamat
Keluhan Utama
RPS Demam ( ) Edema ( )
Mencret ( ) Sesak ( )
Bapil ( ) Sianosis ( )
Kejang( ) Perdarahan ( )
Muntah ( )

RPD RPK RObs P__A__ Pervaginam/SC UK ___ mgg

Asma ( ) Obat Rutin : Asma ( ) Rokok ( ) BBL _____
Alergi ( ) Alergi ( ) Infeksi ( ) PE ( )
TB ( ) TB ( ) Anemia ( ) DM gest ( )
Kejang ( ) DM ( ) HEG ( )
HT ( )
Makan ( ) Imunisasi ( ) Hb UL BJ ______ pH ______ Ro:
Minum ( ) BB/U ______________________ AL Bilirubin ( )
BB ___ kg TB/U ______________________ AE Keton Urin ( )
TB ___ cm BB/TB _____________________ AT Protein ( )
Status Gizi _____________________________ HMT Urobilinogen ( )
EOS Nitrit ( )
BAS Leu Est ( )
BAT Eri ______
SEG Leu ______
LIM Bakteri ( )
MON

Pemeriksaan Plan
S

O
KU :
TD RR BB TB
HR Suhu BC Diu
Mata : Conjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / ) Cowong ( )
Mulut : Mukosa (lembab/kering) Lidah (bersih/kotor) Nafas Cuping Hidung ( )
Leher : pembesaran KGB ( )
Paru : Vesikuler ( / ) Ronkhi ( / ) Wheezing ( / ) Retraksi Dada ( )
Jantung : S1 S2 reguler ( ) suara tambahan ( )
Abdomen : Supel ( ), Bising Usus ( ) Normal/Meningkat/Menurun, nyeri tekan ( ) regio _____
Ekstremitas: Akral hangat ( / / / ) Edema ( / / / )
A

O
KU :
TD RR BB TB
HR Suhu BC Diu
Mata : Conjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / ) Cowong ( )
Mulut : Mukosa (lembab/kering) Lidah (bersih/kotor) Nafas Cuping Hidung ( )
Leher : pembesaran KGB ( )
Paru : Vesikuler ( / ) Ronkhi ( / ) Wheezing ( / ) Retraksi Dada ( )
Jantung : S1 S2 reguler ( ) suara tambahan ( )
Abdomen : Supel ( ), Bising Usus ( ) Normal/Meningkat/Menurun, nyeri tekan ( ) regio _____
Ekstremitas: Akral hangat ( / / / ) Edema ( / / / )
A
Pemeriksaan Plan
S
O
KU :
TD RR BB TB
HR Suhu BC Diu
Mata : Conjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / ) Cowong ( )
Mulut : Mukosa (lembab/kering) Lidah (bersih/kotor) Nafas Cuping Hidung ( )
Leher : pembesaran KGB ( )
Paru : Vesikuler ( / ) Ronkhi ( / ) Wheezing ( / ) Retraksi Dada ( )
Jantung : S1 S2 reguler ( ) suara tambahan ( )
Abdomen : Supel ( ), Bising Usus ( ) Normal/Meningkat/Menurun, nyeri tekan ( ) regio _____
Ekstremitas: Akral hangat ( / / / ) Edema ( / / / )
A
S
O
KU :
TD RR BB TB
HR Suhu BC Diu
Mata : Conjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / ) Cowong ( )
Mulut : Mukosa (lembab/kering) Lidah (bersih/kotor) Nafas Cuping Hidung ( )
Leher : pembesaran KGB ( )
Paru : Vesikuler ( / ) Ronkhi ( / ) Wheezing ( / ) Retraksi Dada ( )
Jantung : S1 S2 reguler ( ) suara tambahan ( )
Abdomen : Supel ( ), Bising Usus ( ) Normal/Meningkat/Menurun, nyeri tekan ( ) regio _____
Ekstremitas: Akral hangat ( / / / ) Edema ( / / / )
A
S
O
KU :
TD RR BB TB
HR Suhu BC Diu
Mata : Conjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / ) Cowong ( )
Mulut : Mukosa (lembab/kering) Lidah (bersih/kotor) Nafas Cuping Hidung ( )
Leher : pembesaran KGB ( )
Paru : Vesikuler ( / ) Ronkhi ( / ) Wheezing ( / ) Retraksi Dada ( )
Jantung : S1 S2 reguler ( ) suara tambahan ( )
Abdomen : Supel ( ), Bising Usus ( ) Normal/Meningkat/Menurun, nyeri tekan ( ) regio _____
Ekstremitas: Akral hangat ( / / / ) Edema ( / / / )
A
S
O
KU :
TD RR BB TB
HR Suhu BC Diu
Mata : Conjungtiva anemis ( / ), sklera ikterik ( / ) Cowong ( )
Mulut : Mukosa (lembab/kering) Lidah (bersih/kotor) Nafas Cuping Hidung ( )
Leher : pembesaran KGB ( )
Paru : Vesikuler ( / ) Ronkhi ( / ) Wheezing ( / ) Retraksi Dada ( )
Jantung : S1 S2 reguler ( ) suara tambahan ( )
Abdomen : Supel ( ), Bising Usus ( ) Normal/Meningkat/Menurun, nyeri tekan ( ) regio _____
Ekstremitas: Akral hangat ( / / / ) Edema ( / / / )
A