PEMERINTAHAN KABUPATEN SAMBAS

DINAS
KOP KESEHATAN
PUSKESMAS
Jalan Pembangunan Sambas Nomor 99 Kode Pos 79462
Telepon (0562) 391691 Faksmile (0562) 393069
Email: dinkessambas@yahoo.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas ……………….. dan Dokter Pemeriksa
menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………………………………………………..
NIK/Paspor : ………………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Berdasarkan hasil pemeriksaan RAPID TEST COVID-19 terhadap yang bersangkutan pada
tanggal ………………… di Puskesmas ………………., hasilnya dinyatakan NON REAKTIF.

Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) hari sejak tanggal pemeriksaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…………, ………………………. 2020

Mengetahui,
Dokter Pemeriksa, Kepala Puskesmas …………..

……………………………… ……………………………
SIP. NIP

Keterangan :
 Segera menghubungi Posko dan Pusat Informasi Covid-19 Dinas Kesehatan Propinsi
Kalimantan Barat di nomor WA 081292119119