Lampiran : 1 (satu) Lembar Bengkulu, 2020

Perihal : Permohonan Vaksin

Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas Padang
Serai
di
Bengkulu

Dengan hormat,

Dengan rangka pelaksanaan program imunisasi di UPTD Puskesmas Padang Serai,

Maka dengan ini kami mengajukan vaksin untuk kegiatan imunisasi rutin dengan rincian
sebagai berikut :

N Nama Vaksin Stok Awal Permintaan Pemberian

O
1

Demikian surat permintaan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih

Bidan Pemohon Menyetujui

Kepala UPTD Puskesmas Padang Serai

Yohana budiarti, STT dr. Ef Dowintha

NIP. 19631103 1986022010 NIP.19790723 200903 1 002
Lampiran : 1 (satu) Lembar Bengkulu, 2020
Perihal : Permohonan Vaksin

Kepada Yth,
Kepala UPTD Puskesmas Padang
Serai
di
Bengkulu

Dengan hormat,

Dengan rangka pelaksanaan program imunisasi di UPTD Puskesmas Padang Serai,

Maka dengan ini kami mengajukan vaksin untuk kegiatan imunisasi rutin dengan rincian
sebagai berikut :

N Nama Vaksin Stok Awal Permintaan Pemberian

O
1

Demikian surat permintaan ini kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih

Bidan Pemohon Menyetujui

Kepala UPTD Puskesmas Padang Serai

Emi Suhana, Amd Keb dr. Ef Dowintha

NIP. 19680205 198911 2 002 NIP.19790723 200903 1 002