PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – MuaraLabuh Km. 100 PasarSurianKodePos 27373

SURAT REKOMENDASI ATASAN

Nomor : / TU - Kepeg / III/ Pusk – 2019

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
Pangkat / Golongan : Penata Tk. I/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai Cermin
Unit Kerja : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ns. OZZY LISKA, S. Kep

NIP : 19950520 201903 2 004
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA/ IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin

Adalah Perawat Ahli Pertama pada Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin Kabupaten
Solok, yang bersangkutan selama ini telah bekerja dengan baik. Untuk itu kami tidak keberatan
Pegawai yang tersebut namanya diatas mengajukan permohonan untuk pengurusan Surat Izin
Praktek Perawat.
Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surian, 19 Maret 2019

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan PantaiCermin

( DASMAN, SKM )
NIP. 19631227 198603 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SURIAN KECAMATAN PANTAI CERMIN
Jalan Raya Padang – MuaraLabuh Km. 100 PasarSurianKodePos 27373
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Nomor : / TU - Kepeg / III /Pusk– 2019

Yang bertandatangandibawahini :

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT : Penata Tk. I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Surian Kec. Pantai
Cermin
Alamat : Nagari Lolo, Kec. Pantai Cermin

Denganini memberi persetujuan kepada :

Nama : Ns. OZZY LISKA, S. Kep

NIP : 19950520 201903 2 004
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA/ IIIa
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin
Alamat : Jalan Belakang Pasa Jorong Pasa Surian Kec.
Pantai Cermin

Untuk mendapatkan Izin Praktek Perawat pada Puskesmas Surian.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surian, 19 Maret 2019

Kepala Puskesmas Surian
Kecamatan Pantai Cermin

( DASMAN, SKM )
NIP. 19631227 198603 1 006

Perihal : Permohonan Pengurusan

Surat Izin Praktek Perawat
 Kepada Yth.
Kepala Kantor Pelayanan Perizinan
Dan Penanaman Modal ( KP3M)
Kabupaten Solok
Di
Arosuka
Dengan hormat,

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns.OZZY LISKA, S. Kep
Alamat : Jalan Belakang Pasa Jorong Pasa Surian Kec. Pantai
Cermin
Tempat, Tanggal lahir : Bukit Tinggi/ 20 mei 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : CPNS
Lulusan Akper : STIKes Fort De Kock Bukittinggi 2018
Alamat Praktek : Jorong Pasa Surian, Nagari SurianKec. Pantai Cermin

Dengan ini mengajukan Permohonan kapada Bapak untuk mendapatkan Pengurusan Surat Izin
Praktek Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan bagi bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang masih berlaku
3. Surat keterangan Kesehatan dari Dokter
4. Surat pengalaman kerja dari tempat praktek
5. Pas Photo berwarna ukuran 4X6 (3 lembar)
6. Surat rekomendasi atasan
7. Surat Persetujuan Atasan Langsung
8. Rekomendasi dari kepala dinas
9. Surat pernyataan kesanggupan pengelolaan dan pemantauan Lingkungan hidup( SPPL )
10. Surat Rekomendasi PPNI

Demikianlah Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Surian, 19 Maret 2019

Yang memohon,

Ns. OZZY LISKA , S. Kep

LAMPIRAN III
 KEPUTUSAN BUPATI SOLOK
NOMOR : 8 TAHUN 2011
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2011

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN

PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP ( SPPL )

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ns.OZZY LISKA,S. Kep
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Alamat : Jalan Belakang Pasa Jorong Pasa Surian, Kec. Pantai Cermin
Kab. Solok
No. Telp : 085398605478

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan/Kegiatan : Perawat

Alamat : Jalan Belakang Pasa Jorong Pasa Surian, Kec. Pantai
Cermin Kab. Solok
No. Telp : 085398605478
Jenis Usaha : Jasa Kesehatan
Kapasitas Produksi : 1 buah
Perizinan yang dimiliki :
Keperluan :
Besarnya Modal :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan tetangga
sekitar
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan/atau pencemaran lingkungan yang diakibatkan
oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usahadan/atau kegiatannya oleh pejabat yang
berwenang
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan sekitar tempat
usaha dan/atau kegiatan
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 dengan 5, kami bersedia
bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku

Surian, 19 Maret 2019

Yang memohon,

Ns. OZZY LISKA , S. Kep

Nomor Bukti penerimaan :

Tanggal :
Penerima :
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN BUPATI SOLOK
NOMOR : 8 TAHUN 2011
TANGGAL : 01 FEBRUARI 2011

FORMAT LAMPIRAN DOKUMEN SPPL

A. IDENTITAS PEMRAKARSA
1. Nama Perusahaan :-
2. Nama Penanggung Jawab : Ns. OZZY LISKA , S. Kep

3. Alamat Kantor : Puskesmas Surian Kecamatan Pantai Cermin Kab.Solok

B. RENCANA USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

1. Nama Rencana Usaha : Jasa Kesehatan
2. Lokasi : Jalan Belakang Pasa Jorong Pasa Surian, Kec. Pantai
Cermin Kab. Solok
3. Skala Usaha :-
Kegiatan :
- Kapasitas Tempat Tidur : 1 Buah
- Luas Lahan : ±50 m2
- Penggunaan Energi : PLTMH
- Pemakaian Air : air sumur
4. Garis Besar Komponen Rencana Usaha dan/atau Kegiatan yang diyakini akan menimbulkan
dampak terhadap lingkungan hidup
- Tahap Pembebasan Lahan :-
- Tahap Pembukaan Lahan :-
- Tahap Pasca Operasional :-

C. DAMPAK YANG AKAN TERJADI

Dalam pelaksanaan praktek perawat, kegiatan yang akan menimbulkan dampak adalah
pembuangan darah dan pembuangan jarum suntik. Jenis dampak yang akan terjadi adalah
penulran penyakit. Ukurannya adalah adanya orang yang tertular dari darah biasanya penyakit
yang bisa ditularkan adalah HIV tetapi resiko bagi orang lain sangat rendah sekali.

SUMBER JENIS DAMPAK BESARAN KETERANGAN

DAMPAK DAMPAK

Darah Persalinan Penularan Penyakit HIV Sangat Rendah Karena darah yang
keluar dari persalinan
tidak akan langsung
terpajan ke orang lain

Pencemaran lingkungan Rendah Darah ditampung dan

dialirkan ke tempat
penampungan khusus

Jarum Suntik Luka tusukan Rendah Jarum suntik

dimasukkan ke dalam
safety box dan dikirim
ke dinas kesehatan
untuk dihancurkan
dengan incinerator
D. PROGRAM PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Dari praktek kebidanan biasanya dampak terhadap lingkungan tidak terlalu besar. Darah
yang keluar dari proses persalinan tidak akan terlalu banyak karena bidan hanya diperbolehkan
menolong persalinan dengan resiko rendah. Biasanya kasus persalinan dengan proses yang sulit
seperti persalinan dengan komplikasi hipertensi (resiko pendarahan yang banyak) harus dirujuk
ke unit pelayanan yang lebih tinggi seperti Rumah Sakit Bersalin atau Rumah Sakit Umum.

PROGRAM LOKASI DAN

INDIKATOR
PENGENDALIAN WAKTU PENGAWAS
PENGELOLAAN
LINGKUNGAN PEMANTAUAN

Pengamanan darah Tidak ada darah yang Tanah, badan air di Puskesmas Surian
pasca persalinan mencemari lingkungan BPS dan Seksi
permukaan tanah periodik sekali 6 Penyehatan
bulan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kab.
Solok

Pengamanan jarum Tidak ada jarum Tanah, badan air di Puskesmas Surian
suntik suntik yang dibuang lingkungan BPS dan Seksi
di lingkungan BPS periodik sekali 6 Penyehatan
bulan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kab.
Solok
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : / TU - Kepeg / III/ Pusk – 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Surian :

Nama : DASMAN, SKM

NIP : 19631227 198603 1 006
Alamat : Jorong Pintu Rimbo Nagari Lolo, Kec. Pantai Cermin

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Ns. OZZY LISKA , S. Kep

Alamat : Jalan Belakang Pasa Jorong Pasa Surian, Kec. Pantai
Cermin Kab. Solok
Dapat melaksanakan praktek pada wilayah kerja Puskesmas Surian yang saya pimpin.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surian, 19 Maret 2019

Kepala Puskesmas Surian

Kecamatan PantaiCermin

( DASMAN, SKM )
NIP. 19631227 198603 1 006