RA/MI/MTS/MA

CHEK-LIST
BERKAS PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI
GURU RA/MADRASAH
NON PNS NON
INPASSING
NAMA : MUSTAMIROH, S.Pd
ASAL MADRASAH : RA HUSNUL KHOTIMAH 02
NOMOR HP : 085100928068
PENCAIRAN PERIODE : OKTOBER – DESEMBER 2019

Berkas
No Item Persyaratan Ada Tidak
1 Identitas Guru
2 Cetak Digital Kartu PTK Semester Gasal 2019/2020
Cetak asli SKBK (Format S29e)dari SIMPATIKA semester
3
Gasal 2019/2020
Cetak asli SKMT /Format S29a (dan s29b untuk
4
nonsatminkal) dari SIMPATIKA semester genap
5 FC sertifikat pendidik dan Print Out NRG (S 26 e)
SK Kepala mengenai pembagian tugas mengajar satminkal
6
dan non satminkal
SK Tugas Tambahan dari Madrasah di Ketahui Kepala
7
Kantor Kemenag Kota Smg
Cetak asli SKAKPT (Format S36d) dari SIMPATIKA bulan
8 Juli – Desember 2019

Daftar Kehadiran Guru sesuai periode pembayaran

9 tunjangan profesi yang dicetak secara digital
melaluiSIMPATIKA (Format S35)JULI - DESEMBER 2019
Daftar kehadiran Fingerprint bulan JULI - DESEMBER
10
2019
SKB (Surat Keputusan Bersama) atau STB (Surat Tugas
11 Bersama) diketahui kepala Kantor Kemenag bagi Guru yang
mempunyai jam tambahan mengajar di Non Satminkal
Dokumen pendukung lain, diantaranya :Surat Keterangan
Dokter, Ijin Cuti Bersalin (sampai anak ke 3), Surat Tugas
(Seminar, Workshop, Bintek, Pendidikan/Pelatihan), Surat
Tugas (Petugas Haji) dan Surat Izin Belajar sebagai bukti
12
Ijin/Tugas yang TPGnya dapat dibayarkan, Ijin Cuti Besar
Bagi yang Umroh dari Madrasah di Ket. Kepala Kankemeng,
Surat Keterangan mengganti jam mengajar bagi yang ijin tdk
mengajar di Ketahui Kepala Kankemenag
14 Pakta Integritas bermaterai
SPTJM Surat Pernyataan tanggungjawab Mutlak
15
bermaterai
SuratpernyataanKamadbahwagurusudahmemenuhiadminis
16
trasiguru
17 FC Buku Rekening
18 Berita Acara Verifikasi Berkas

Semarang, 02 Desember 2019

Pemeriksa

SRIYATI
 IDENTITAS GURU
CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI
GURU RA/MADRASAH

PENCAIRAN PERIODE : Bulan Oktober - Desember 2019

1 Nama : MUSTAMIROH, S.Pd

2 NUPTK : 3950750653300022
3 No. Registrasi Guru (NRG) : 130212168051
4 SK Dirjen Penetapan Guru : SK Nomor 2786 Tahun 2014
Profesional
Tanggal 19 Mei 2014 Nmr Urut 81227
5 Jenis kelamin : P
6 Status : GTY
7 Tempat, tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1972
8 Nama RA/Madrasah : RA HUSNUL KHOTIMAH 02
Bertugas RA HUSNUL KHOTIMAH 02
9 Alamat : Pengkol Rowosari
Kecamatan Tembalang
10 Jenjang : RA
11 Tugas/Mapel yang diampu : Guru Kelas
12 Tugas tambahan : -
13 Jumlah Total Beban Kerja : Tugas Pokok : 30 JTM
(SESUAI SIMPATIKA) Tugas Tambahan : - JTM
Total : 30 JTM
14 Jenjang sesuai sertifikat : RA
15 Mapel sesuai sertifikat : Guru kelas
16 No. Sertifikat : 2061302107926
17 Tanggal ttd sertifikat : 14 Desember 2011
18 No. Telepon RA/Madrasah : 081391398008
19 No. Telepon/HP ybs : 085100928068
20 Nama BANK : BRI
21 Atas Nama Rekening : MUSTAMIROH
22 Nomor Rekening : 0435-01-004957-50-7

Semarang, 02 Desember 2019

Kepala RA HUSNUL KHOTIMAH 02 Guru

MUHIMATUL UMUR, S.Pd.I MUSTAMIROH, S.Pd.

NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Pada hari ini Senin tanggal 02 Desember 2019 saya yang bertanda tangan dibawah ini :
No. PesertaSertifikasi : 13036302120159
Nama lengkap : Mustamiroh, S.Pd.
No. Induk GTY : 053/YHK/2000
NUPTK : 3950750653300022
No Registrasi Guru : 130212168051
Tempat, tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1972
Jeniskelamin : P
Mapel yang diampu : Guru Kelas
Mapel tambahan : -
Tugas Tambahan : -
Nama RA/Madrasah pangkal RA Husnul Khotimah 02
:
Alamat RA/Madrasah pangkal Pengkol Rowosari Tembalang Semarang
:

Telepon/fax/email madrasah 081391398008

:
No. Telp. Rumah /HP 085100928068
:

Menyatakandengansesungguhnya, bahwasaya :

1. Melaksanakan tugas secara aktif sebagai guru RA/Madrasah *) dengan total beban kerja per minggu 30
JTM ( Tiga puluh ) Jam Tatap Muka.
2. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi. Bukti fisik administrasi yang dibuat adalah
benar dan sah.
3. Berstatus sebagai guru tetap pada RA/Madrasah *)pangkal;
4. Tidak berstatus sebagai Guru atau CPNS/PNS pada lembaga lain;
5. Tidak terikat sebagai tenaga tetap padainstansi selain RA/Madrasah*)tempat bertugas;
6. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas Negara jika ternyata
tidak memenuhi ketentuan untuk menerima tunjangan profesi;
7. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau menerima
sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab.Jika di
kemudianhari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku.

Semarang, 02 Desember 2019

Mengetahui
Kepala RA Husnul Khotimah 02 Yang membuat pernyataan

[Materai
Rp 6.000]

MUHIMATUL UMUR, S.Pd.I Mustamiroh, S.Pd.

NIP. Nama lengkap dan tanda tangan
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mustamiroh, S.Pd.

NIP / NIY : 053/YHK/2000
NUPTK : 3950750653300022
Tempat, tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1972
Jabatan : Guru Kelas
Tempat Tugas : RA HUSNUL KHOTIMAH 02

Dalam program penerimaan Tunjangan Profesi Guru (TPG) dari Kementerian Agama Kota
Semarang, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Telah melaksanakan tugas sebagai guru RA/Madrasah dengan total beban kerja per minggu
30 JTM dan dapat dipertanggungjawabkan sesuai dengan ketentuan penerima tunjangan
profesi guru;
2. Tidak akan melakukan praktik Gratifikasi, Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
3. Siap dilaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila ada indikasi melakukan
Gratifikasi, Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan program
tersebut;
4. Tidak rangkap jabatan pada lembaga eksekutif, legislatif dan yudikatif;
5. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan,
khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar
mereka;
6. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Semarang, 2 Desember 2019

Mengetahui Yang menyatakan

Kepala RA Husnul Khotimah 02 Guru

Materai 6000

MUHIMATUL UMUR, S.Pd.I MUSTAMIROH, S.Pd.

NIP.- NIP.-
 SURAT PERNYATAAN MEMENUHI ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama lengkap : Muhimatul Umur, S.Pd.I

NIP : -
Tempat, tanggal lahir : Semarang, 28 Juni 1981
Jabatan : Kepala RA Husnul Khotimah 02
Tempat Tugas : RA Husnul Khotimah 02
Alamat Madrasah : Pengkol Rowosari Tembalang
No. Telp. Rumah /HP : 081391398008

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama lengkap : Mustamiroh, S.Pd.
NIP/NIY : 053/YHK/2000
Tempat, tanggal lahir : Demak, 18 Juni 1972
Mapel yang diampu : Guru Kelas
Tempat Tugas : RA Husnul Khotimah 02
No. Telp. Rumah /HP : 085100928068

1. Guru tersebut telah melaksanakan tugas sebagai guru dan tugas –tugas tambahannya;
2. Guru tersebut telah menyelesaikan administrasi madrasah sesuai standar;
3. Dokumen administrasi Madrasah terkait guru telah didokumentasi di madrasah masing-masing;
4. Siap disupervisi kapanpun mengenai kelengkapan administrasi guru tunjangan profesi
5. Guru tersebut layak menerima TPG periode Oktober - Desember 2019

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika di
kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima
sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku.

Semarang, 02 Desember 2019

Yang membuat pernyataan
Kepala RA Husnul Khotimah 02

Muhimatul Umur, S.Pd.I

Nama lengkap dan tanda tangan
 BERITA ACARA
Verifikasi Berkas Tunjangan Profesi Guru

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRIYATI, S.Pd.SD
NIP : 196910081995032002
Jabatan : Pengawas RA/MI/MTs/MA
Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kota Semarang

Telah melakukan verifikasi berkas persyaratan pencairan Tunjangan Profesi Guru Periode Januari – Juni
2019 atas nama :
Nama : Mustamiroh, S.Pd
NIP/NIY : 053/YHK/2000
NUPTK : 3950750653300022
NRG (Simpatika) : 130212168051
Madrasah : RA HUSNUL KHOTIMAH 02
Alamat Madrasah : Pengkol Rowosari Tembalang
Total beban Kerja : 30 JTM
Bulan Juli Agust Sept Okt Nov Des
pencairan*) :

Demikian hasil verifikasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 02 Desember 2019

Pengawas
( Selaku Tim Verifikasi )

SRIYATI, S.Pd.SD
NIP. 196910081995032002

Catatan :

DATA DIISI OLEH GURU

*)
diisi cair / tidak cair (yang mengisi verifikator/pengawas)